医疗案例 | 不配合电子病历鉴定 推定医院承担主责

不配合电子病历鉴定，推定医院承担主责

案情回放

2014年12月19日，五岁的患儿周某因发烧、咳嗽至某医院门诊，当时体温39.2℃，医院予布地奈德、沙丁胺醇雾吸，肺力咳止咳，美林退热等治疗后回家。当天晚上21时许周某气促加重，呼吸困难，脸色发青，伴恶心呕吐胃内容物，在120急救车上周某意识状态逐渐下降，伴小便失禁，到该医院急诊室时已经昏迷。当天23时人民医院向患者家属告知患儿病情：咳嗽1天，气促伴咽痛半天，意识不清1小时入院，查体：昏迷状态，双侧瞳孔对称2㎜，光反射消失，气管插管，机械通气，SPO₂91%，AR162次/分，律齐，血压94/54㎜Hg，T36.1℃，四肢无活动。同时进行危重病告知：目前周某出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；ARDS，咽喉炎，消化道出血；甲流，急性肺水肿，病况危重，可能后续出现再次心跳停止，无法苏醒，成为植物人状态，癫痫无法控制，消化道大出血，心脑血管意外，感染无法控制等多种情况，心跳呼吸骤停，预后不乐观。

12月20日7时12分，周某突发心率减慢至80次/分，经持续胸外心脏按压，心跳未恢复，抢救无效于12月20日8时宣布死亡。

鉴定

浙江省病理、尸体解剖中心出具病理检验报告：经解剖及病理学检查，周某生前主要病变在肺部。各叶肺组织灶性出血，同时伴有不等量的中性粒细胞、淋巴细胞、纤维蛋白渗出，偶见透明膜形成。支气管粘膜上皮坏变，支气管壁及管腔内也见中性及淋巴细胞浸润。间质血管内见血栓样物。这些病变提示肺部有严重的混合感染存在。间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍。心、脑等小灶出血与血管通透性及凝血功能障碍有关。周某因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。

浙江省医学会在进行医疗损害鉴定的过程中，患方提出该医院提供的病历真实性存在质疑，提出鉴定申请，要求对电子病历的真实完整性进行鉴定。浙江省科技咨询中心接受委托后又再次将案件退回，理由为：现因某医院不主动提供相关硬盘，也不配合我中心工作人员取证，我中心无法按照鉴定要求得出鉴定意见，现终止鉴定程序。

最终该案未进行医疗损害鉴定。

争议

该医院提交了2014年12月19日、20日周某电子病历截屏打印件一组，用以证明周某住院期间病历形成过程的真实情况，电脑系统对录入情况表述为修改，实质上是进一步完善的过程，并不是修改或伪造，电子病历鉴定没有意义，医院如实提供了电子病历。

患方则认为院方提供的电子病历恰恰说明具备电子病历鉴定的基础，可以进行电子病历鉴定；电子病历鉴定具有高度的技术性，需要用计算机来还原是否被删除修改及修改删除的轨迹，仅凭诸院方提供的打印件不能达到鉴定的目的；从该组证据来看，其中部分内容是在事发后形成修改出具，首次病程记录于2015年2月4日修改，是事件发生后2个月，病程副页中有2016年修改的记录。现由于院方不配合鉴定导致鉴定无法进行，应当承担相应的法律后果。

审判

诸暨市人民法院审理后认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。现由于诸暨市人民医院不配合提供电子病历数据，导致无法对需送检的病历资料的真实性予以确认，进而无法通过医疗损害鉴定程序，及时、客观地判定医疗行为是否存在过错、因果关系、过错大小等情况。作为负责病历制作和保管的诸暨市人民医院，应承担举证不能的不利后果，推定诸暨市人民医院有过错。但过错程度上，仍应结合患者的疾病情况、死亡原因综合判断。

肺部感染指包括终末所气道、肺泡腔及在内的肺实质炎症，治疗方案以抗感染治疗为主，对于病原的确定以及药物敏感的确定也是至关重要。住院患者死亡率5.7%－14%；而入住ICU的重症患者死亡率可高达50%。综合上述分析，患儿周某因肺部严重的混合感染，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭，存在自身病变的自然发展过程，病情凶险，临床救治困难，具有不确定性等客观事实，应减轻医院的赔偿责任。综上所述，确定医院医疗行为的过错参与度为60%。需赔偿患方各项损失共675611.7元。

总结

如同法官援引的归责理由，如果进行有效的抗感染治疗患者的生存率非常高，但本案中患者病情较重，从入院到死亡不足12小时，入院时已经危重，虽然事无如果，但这种状态的患者还是很难抢救成功的。医院为什么不配合电子病历的鉴定我们不得而知，病历的内容也没有完全披露，从患方在质证中提出的异议可以得知，主要在于质疑检查不全面和各方面抢救不及时，归于最根本的原因还是在于信息差距带来的医患沟通不畅。

按照司法部和最高法院的核心精神，今后还是要围绕“同行评议”这一根本原则进行医疗损害鉴定，这种形式下对医院的权利也有一定的保障，所以在病历的内容上，特别是通过法院进行委托的鉴定，积极进行配合是解决纠纷的基本原则，无论是隐匿病历还是篡改病历都是法定的推定过错条件。

关于病历能不能改的问题，我坚持修改≠篡改的意见，如果改变了病历的实质内容，以规避应有的责任，篡改则无争议，如果只改变了一些内容的描述方式，修改前与修改后主要内容一致，则可以保留修改记录以备查，这点也和《病历书写基本规范》中对修改的要求一致。这点可以参照我写的《医疗观点丨如何定义“篡改、伪造”病历》。

本案中因为存在隐匿病历的行为，由医院承担了主要责任，当引以为鉴。