新形式下 基本医保如何坚守“保基本”

来源 | 中国医疗保险

作者 | 肖力玮、吕国营  中南财经政法大学公共管理学院

1998年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》即著名的国发〔1998〕44号文件颁布。这个文件已经成为中国基本医疗保险制度的奠基之作，文件确立的核心原则已经成功指导中国基本医疗保险事业持续健康发展20年，并得到国际社会的高度赞誉。

44号文件最核心的原则就是“保基本”，该文件明确指出，“根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，并把“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”列为建立城镇职工基本医疗保险制度的第一项原则。

20年来，“保基本”的原则不仅保证了城镇职工基本医疗保险事业的顺利发展，而且成功指导了新农合和城镇居民基本医保制度的建立和发展，进而被写入《中华人民共和国社会保险法》，成为社会保险法的核心理念。

20年后的今天，中国特色社会主义进入了新时代，我国社会的主要矛盾已经转化成人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在新的背景下，基本医疗保险是否还要坚守“保基本”的原则？“保基本”与人民对美好生活的追求是否相矛盾？为了回答这个问题，我们首先探讨何谓“保基本”。 

何谓“保基本”

“保基本”既是一个经济学概念，也是一个保险学概念。44号文件中“根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，以及“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应”等内容，讲的就是筹资水平和待遇水平问题，这是基于经济学的视角。

从保险学的视角看，基本医疗保险必须具备保险属性，首先要应对人们难以承担的风险，其次要具备分散风险的能力，在此基础上再理解“基本”二字。应对人们难以承担的风险，意味着应该保大病，而不是保小病。具备分散风险的能力，意味着参保人众多而事故发生不多，大数法则能够发挥作用，说的还是保大病。“基本”二字是用来修饰社会医疗保险的，不能离开社会医疗保险谈“保基本”。从保险学的角度看，基本医疗保险就是用基本手段保大病。基本手段具体体现为三个目录，即基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施标准。

可见，基本医疗保险中的“保基本”完全不同于保小病，仅取决于医疗服务项目是否符合“三个目录”。如果患者伤风感冒，利用三个目录之外的药品或项目医治，就不属于“保基本”的范畴。如果患者患重大疾病，利用“三个目录”的药品和项目治疗，就属于“保基本”的范畴。

基本医疗保险中的“保基本”也完全不同于扶贫。首先，前者属于保险范畴，后者属于社会救助；其次，前者要求权利和责任的对等，后者主要强调权利；第三，前者面向大众，广覆盖是其重要特征，后者面向小众，随着扶贫攻坚战的节节胜利而人数越来越少。

需要指出的是，基本医疗保险面向大众，是就参保而言的，不是指实际享受待遇。普惠是指参保环节的普惠，而不是待遇享受的普惠，否则基本医疗保险就无法通过“大数法则”来分散个人风险。基本医疗保险的普惠性更多地体现为让广大的参保者有安全的心理预期，而不是人人都去报销医疗费用。如果从享受待遇来认识普惠性，势必形成“撒胡椒面”的局面，削弱保大病的功能和能力。

“保基本”在社保法“十二字”方针中的核心地位

社会保险法提出，包括医疗保险在内的社会保险制度要“坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”。“十二字”方针具有内在的必然联系。其中，“保基本”处于核心地位。

1只有“保基本”才能广覆盖

广覆盖是社会医疗保险相对于商业医疗保险的潜在优势，中国的基本医疗保险用不到20年的时间，就把这种潜在优势变成了现实，实现了基本医疗保险全覆盖。其成功之道就是始终坚持“保基本”的原则。在起步阶段坚持低水平起步，符合福利刚性原则，既有利于快速扩面，也有利于稳定参保人群，避免了因经济波动而导致的覆盖面下降；在发展过程中坚持“保基本”的原则，避免了覆盖面下降情况的发生。

2只有“保基本”才有多层次

多层次包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等项目，这些项目相互补充，形成完整的医疗保障体系。多层次要求系统思维，多策并举，防止单打独斗。如果基本医疗保险承担的责任过大，超越了“保基本”的界限，就会挤占补充医疗保险和商业医疗保险的发展空间，甚至挤占医疗救助的发展空间，产生所谓的挤出效应，多层次的医疗保险体系就无法实现，同时基本医疗保险产生的效应也会被部分抵消。“保基本”和多层次的结合，体现了公平性和差异性的统一。因此，基本医疗保险既不能缺位，也不能越位。

3只有“保基本”才能可持续

“保基本”是医疗保险事业可持续发展的必然要求。从逻辑上讲，“保基本”是可持续的必要条件，只有坚持“保基本”的原则，才能保障医疗保险基金的“可持续”。有些地方政府将民生工程搞成“政绩”工程，未能坚守“保基本”，不切实际、不加限制地大幅度提高医疗保险待遇，取消起付线、一味提高报销比例、试图取消封顶线，甚至“免费医疗”。这种短期行为，为可持续性埋下了严重隐患，一旦地方经济下滑，加上福利刚性的力量，医保基金将面临穿底的风险。地方官员的任期制是导致短期行为的重要原因，任期越短，越不注意可持续性。换句话说，任期越短，向未来转嫁风险的行为越严重。

为了确保医保基金安全，实现医保事业的可持续发展，必须用法治保障来坚守“保基本”，用法律约束地方官员的短期行为。如果说打击欺诈骗保是保障基金安全的治标之法，那么，用法治保障来坚守“保基本”，则是保障基金可持续的治本之法。 

新时代依然必须坚持“保基本”

进入新时代，人们的需求层次提高了，基本医疗保险还要坚持“保基本”吗?回答是肯定的，主要是基于如下考虑。

1筹资压力增加

未来几十年医保要面对人口老龄化进入高峰期的重大机遇和严峻挑战，同时还要应对各种经济波动的影响，要深谋远虑，不能因一时之需或者满足部分群体的诉求，而扭曲了医疗保险制度的发展方向。随着我国经济社会发展进入“新常态”，经济增长速度放缓，基本医疗保险筹资压力增加。截至2018年末，基本医疗保险参保人数为13.45亿人，覆盖面在95%以上，其中，城镇职工参保人数为3.17亿人，城乡居民参保人数为8.97亿人，新农合参保人数为1.30亿人。在这种情况下，不可能再通过“扩面”的方式解决筹资问题。

2“保基本”与追求美好生活并不矛盾

这里的美好生活具体就是美好医疗。“保基本”是实现美好医疗的基础，但不能包揽实现美好医疗。实现美好医疗是一项系统工程，不能仅仅依赖基本医疗保险。新时代医疗保障大格局，要求补齐短板，协同发力。20年来，补充医疗保险和商业医疗保险一直是多层次医疗保障体系中的短板，新时代补齐短板就是要大力发展补充医疗保险和商业医疗保险。这就要求基本医疗保险不越位，为补充医疗保险和商业医疗保险留足发展空间。

3“保基本”与医保高质量发展并不矛盾

最近20年，是基本医疗保险高速度增长的20年，覆盖面快速扩大，保障待遇快速提高。现在，基本医疗保险高速度增长阶段已经完成，高质量发展阶段已经到来。医保高质量发展首先要看医疗保障体系之质量，具体来说要厘清基本医保与补充医保的职责，要明确医疗保障若干项目的职责定位。进一步说，就是要强化基本医疗保险“保基本”的能力，稳定覆盖面，补齐多层次中的短板，增强可持续性。在高质量发展过程中，必须遵循医保规律，依法治理，通过科学管理，提高医保的生命力。

党的十九大报告提出要加强社会保障体系建设，“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。这表明，社保法“十二字”方针在新时代依然适用，具有强大的生命力。其中，“保障适度”就是“保基本”，其重点在于要适应新常态下的经济增速，量力而行，避免不切实际的保障。可以肯定地说，“保基本”依然是新时代基本医疗保险的指导方针，因此，必须贯彻到新时代医保的各项工作中去，包括调整药品目录和异地就医直接结算。

调整医保药品目录是2019年医保重点工作之一，国家医保局把“将更多救命救急的好药纳入医保”列入今年重点工作，《政府工作报告》也要求“做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”。异地就医直接结算是另一项重点工作，《政府工作报告》要求“抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人”。

调整医保药品目录将不可避免地影响医保基金的平衡，方便异地就医直接结算则不可避免地影响就地就近就医，关键在于“度”的把握，这正是“保障适度”的要求。

原标题：新时代基本医疗保险 依然必须坚守“保基本”

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