多家医院被罚 高压下医院医保管理如何与时俱进

3月29日，国家医疗保障局公布8起欺诈骗取医保基金的典型案例，包括以支付回扣方式向乡村医生收买病人，通过购买虚假进货发票进而骗取医保基金等欺诈骗保行为。（文末附详细名单）

医保工作关系到医院的生存和发展，医保管理已成为医院管理中的一项重要工作，有效的医保管理，能够促进医院管理水平和医疗质量的提高。作为为参保患者提供医疗服务的机构，相信大部分的医院都严格执行了相关政策，但仍需要在日常管理中适应医保制度改革的要求，完善相关管理制度，杜绝此类事件的发生。

那么，如何做好医院医保政策的管理工作呢？

一、切实加强管理，健全医院医保管理体系

医院的医保工作与医院管理关系密切，涉及到护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，所以医院应建立完善医保管理机构多个部门间的配合体系，包括将医保管理工作列为全院中心的重点任务、成立独立的医保管理小组等，明确规定全院都要重视医保工作，做好医保宣讲政策，从源头做起，环环相扣，完善医疗质量管理体系、规范医疗行为，强化医保管理工作。

二、加强培训，增强意识

医保政策具有复杂性、多样性的特点，这就要求医保管理人员通过不断的学习来适应当前形势的发展，从而为医疗服务提供可靠的保障。医院定期开展医保管理人员培训，及时将医保新政策、新问题进行解读，并制定实施流程与方案，下发给全院医护人员和科室，强化医护人员对医保政策的理解并巩固实施效果，强化专业理论学习，完善实践培训，从而增强服务意识，提升服务能力。

三、协调好“保、患、医”三者间的关系，提升医疗内涵质量

良好的沟通是医保政策有效发挥的重要组成部分，只有医疗服务行为规范，同时协调好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的医疗市场竞争中生存发展。协调“保、患、医”三者间的关系分两步走。一是与患者进行有效交流。医患关系是互动的、双向的，面对一些对医保政策不了解的患者，医院通过与患者进行面对面有效的沟通，使患者感受到医院的关怀与重视。对待医保患者尤为关注的住院费用中的自费部分，医院应及时和病人沟通和解释，向他们提供费用明细，避免医疗纠纷。二是强化医保对外沟通。在医保管理工作中，对于上级部门，需要为医院积极争取有利的政策支持。为了更好地控制医疗费用的合理增长，减少参保人员个人负担，提升医院整体服务质量，完善医疗服务效能，医保办需从整体角度分析，落实相关管理规定，完善操作流程，强化管理有效性。

四、探索购买第三方服务的可行性，提升医院管理效率

医院购买第三方服务，是医院自发的行为，是指医院将院内的医保管理服务外包给专业化的公司，以减轻自身的医保管理压力，并提升管理效率和精准度，避免医保拒付。第三方公司拥有专业化的卫生信息人才，熟悉医保审核规则和流程，能研制医保数据补充模块，提醒医生合理用药，帮助医院规范医疗行为，为医院建立评价系统，优化医院管理程序。

附：关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报

（来源：国家医保局）

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动以来，各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现将8起案例通报如下：

一、安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。

二、陕西省渭南市合阳福音医院无医嘱收费骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，陕西省渭南市合阳福音医院于2017年9月至2018年，通过无医嘱收费、超医嘱收费、过度检查等方式骗取医保基金38.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条，《渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十四条、第四十五条，《合阳县定点医疗机构服务协议》第五章第二十五条规定，追回医保基金38.86万元，并处罚款84.95万元，同时解除该院城镇居民医保及新农合服务协议。

三、宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院于2017年至2018年，通过挂床住院、虚假检查检验、虚记费用等方式骗取医保基金18.01万元。医保部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条第一款、第二款，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二十三条、二十四条、二十五条规定，追回医保基金18.01万元，并处罚款54.03万元，同时解除医保服务协议。

四、北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案

经查，北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。2018年1月至8月，该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张，骗取医保基金60.23万元。医保部门依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二条、第五十二条、第七十四条、第九十一条规定，解除医保服务协议。北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留，案件仍在进一步侦办中，违规金额待核定后立即追回。

五、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案

经查，山西省临汾市尧都区友好医院于2018年1月至12月，通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、《山西省医保定点医疗机构服务协议》第六十一条规定，追回医保基金65.71万元，处违约金197.13万元，终止医保服务协议，并将有关线索移交公安机关进一步侦办。

六、上海市白茅岭医院骗取医保基金案

经查，上海市白茅岭医院于2013年至2017年，通过虚记检查化验、多收费等违规情况，骗取医保基金9.47万元。医保部门依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条规定，责令该院整改，追回医保基金9.47万元，处行政罚款10万元，暂停3名责任医师医保结算6个月，并将线索移送卫生部门作进一步调查处理。

七、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案

经查，福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所于2017年7月至2018年6月，通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。医保部门依据厦门市《2017年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、五十六条，《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》第四条规定，拒付医保基金96.11万元;暂停垵边卫生所医保网络接入6个月;对1名责任医师信用扣分记12分，拒付医保服务费用12个月。

八、贵州省黔东南红洲儿童医院骗取医保基金案

经查，贵州省黔东南红洲儿童医院于2017年至2018年，通过无床位收治住院、挂床住院、虚记多记诊疗项目等方式骗取医保基金33.57万元。医保部门依据《凯里市2018年基本医疗保险定点医疗机构服务协议(试行)》第四十三条、第四十四条、第四十九条规定，追回医保基金33.57万元，并处罚款17.06万元，拒付2018年年终清算保证金，解除医保服务协议，在全州范围内进行警示通报。

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