如何提升医保经办机构治理能力？

来源 | 中国医疗保险

作者 | 陈仰东  大连理工大学公共管理与法学院教授

继医保行政管理体制改革之后，作为执行机构的医保经办机构体制同样需要改革。文章阐述了经办机构体制的基本概念、揭示了现行体制存在的主要弊端、分析了经办机构体制改革势在必行的趋势，比较了不同体制改革方案的可行性，从适应国情和利于医保发展出发，提出了体制改革的目标、原则以及与统筹层次、法治水平相匹配的第一步经办机构体制改革方案的建议。 

医保管理的极端重要性可以用“三分政策、七分管理”来概括，几乎所有文章在分析问题时都把“病因”归为医保治理能力不强，在解决问题时又都给出了进一步提升治理能力“处方”。但是，如何才能担起管理重任、提升治理能力却鲜有文章进行深入分析。笔者认为，改革经办机构体制机制是提升治理能力的关键。人才很重要，信息化也很重要，但是在现有体制下都很难解决。本文侧重于经办机构体制，谈谈改革的一些思考。

医保经办机构和经办机构体制

1.医保经办机构

医保经办机构是为实施国家举办的基本医疗保障制度，依法由统筹区政府设立、为参保单位和个人依法提供基本医疗保障公共服务的公益性组织，主要负责参保登记、缴费记录、基金管理、定点管理、费用支付审核、医疗服务监督等。 

在现行医保组织架构体系里，医疗保障局是决策与监督机构，医保经办机构是执行机构。机构分设体现了政事分开。医保经办机构依托制度政策、管理规则、服务模式、工作手段、社会服务组织、运行和保障机制，构建了完整的医保经办服务体系。

2.经办机构体制

《辞海》对“体制”一词的解释是，国家机关、企事业单位在机构设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的体系、制度、方法、形式等的总称。机构设置、隶属关系和权限划分是考量体制的三个关键词。十八届三中全会提出“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”，改革经办机构体制是健全经办服务体系的核心内容之一。 

从国际经验看，大多数实行社会医疗保险制度的国家，经办机构都是依法设立的公共管理机构。按政府介入程度、管理集中分散程度可分不同类型。一个国家选择何种经办体制完全取决于国情，没有可以照搬的固定模式。

必须指出，经办机构体制问题长期被忽略成了改革盲区。这是因为事权主责在地方，经办机构问题始终登不上顶层设计之“大堂”，而地方政府“自扫门前雪”的逻辑选择结果是，只能在“横向合并”（如与就业、人力资源）上做点文章，但永远无法跳出分散化体制的怪圈。正如本次事业单位改革先行地区那样，本级政府管辖下的十几个甚至几十个事业单位都能跨部门跨行业合并，但对真正需要合并的同类型单位，如医保经办、养老经办，因为隶属于上下级政府不能越雷池半步实现“纵向合并”。结果原地循环：基层改革需要顶层设计明确——事权在地方难入顶层设计——没有顶层设计基层无法改革。

医保经办机构基本情况与现行体制存在的主要弊端

1.基本情况

据人社部门统计，至2016年底，我国有医保经办机构数2043个（五险合一经办医保的和卫计委辖下新农合经办机构除外），实有工作人员数49833人。其中，省级16个，1013人；地市级259个，12189人；县区级1768个，36631人。

从体制的角度观察，绝大部分不符合社会保险法中“统筹地区设立经办机构”这一规定；经办机构之间没有领导被领导关系，呈松散状，上级经办机构对下级经办机构仅负笼统的指导责任；不同层级的经办机构管理职能分工也不明确。

2.医保经办机构体制存在的主要弊端

机构规模小而分散，运行效率低，管理成本高。全国医保经办机构中，县区级机构有1768个，占86.5％，人员36631人，占73.5％。基层经办机构的平均人员为20.7人。机构多、规模小、人数少，直接服务投入占比低，固定成本高，公共服务产出效率低，没有形成规模效应。 

分散独立，无法可循，规范性差，公信力不足。我国至今没有经办机构专门条例，导致机构名称、隶属关系、人员配置、经费保障等因地而异，缺乏规范。以机构性质为例，2016年底全国参公单位931个，占机构总数45.6％。参公人数18372人，占实有人数36.9％，主要分布在省和地市级。其余机构和人员，有的属部分财政供款性质，有的属自收自支单位性质。

机构设置和职能分工缺乏科学性，不同层级经办业务呈同质化，专业化职业化程度低。医保治理如战略购买、医疗服务监管、支付方式与标准等关键履职部门长期缺位，医疗、药品、信息、精算、谈判等专业人才长期缺乏，严重制约了治理能力的提升，第三方专业管理优势没有得到充分显现。

信息系统缺乏整体规划，建设与投入分散化，导致发展极不平衡，信息化整体水平不高。一个统筹区一套甚至几套系统，一个系统多个开发商开发，资金不足，工期冗长，系统刚使用就需要升级。标准化程度低，虽然统筹区内部可以实时结算，但难以满足数据集中和跨统筹区交换的更高要求。信息壁垒、鸿沟、孤岛现象比比皆是。

完全属地化的保障机制制约统筹层次提高和公共服务均等化。由所在地政府负责提供人力资源、经办费用的好处是夯实了地方政府责任，弊端是“屁股决定脑袋”，容易产生地方保护主义，不利于统筹层次提高，甚至出现选择性执行。各地财政能力差异很大，经办机构获得的经费保障水平参差不齐，高的省是低的省的3到4倍，分散化体制不利于基本公共服务均等化目标实现。

经办机构体制改革面临的形势分析

1.政府机构改革特别是事业单位改革力度空前，医保经办机构改革不可避免

先行地区案例说明，本轮事业单位的改革力度很大，如果医保经办机构不能纵向整合，就可能被横向整合，人数少业务单一的医保经办机构独立保存困难。政府职能转变和一系列“放管服”改革措施密集出台，要求医保服务供给跟上。 

2.医保实行省级统筹，经办机构体制必须调整

提高统筹层次实现省级统筹，是完善全民医保必走的关键一步。养老保险省级统筹的经验告诉我们，经办机构体制必须适应统筹层次变化。政府事权分工变化了，体制就要变化。统筹决定事权，事权决定体制。低统筹层次下的经办体制已不适应当前形势。 

3.分散的经办体制与集中的税务体制无法实现有效对接

国地税合并使税务体制更趋集中统一，医保分散的体制明显与税务征收工作不适应，没有医保经办有效率的支持，税务征收工作难以顺畅，效果会打折扣。另外，医疗保险分而治之使原有五险合一体制和信息系统瓦解，医保经办需要组织架构、管理职责、业务流程、信息系统的重组和调整，而面对人民群众对便捷化服务的更高期待，医保独立经办更需要优化体制改善服务。 

4.医保信息系统全面升级需要经办体制全面升级

医保信息系统建设取得很大成绩，但地区发展不平衡，问题的根源在经办机构体制分散化。考察信息化建设成功经验会发现，集中化体制更有利于信息化建设。银行、税务系统信息化建设水平更高，是因为体制集中化。国家医保局组建后非常重视信息系统建设，建议研究金保工程的经验教训，回避体制难题从技术上寻求解法的路径，不是不可行而是会付出更大成本。 

5.只有选择集中化体制才有条件全面提升医保治理能力

医疗保障行政新体制为战略购买、价格谈判、带量采购、智能监管、总量控制下的组合式支付等治理能力全面提升创造了前所未有的好条件，但是，在分散化经办体制下治理能力不可能得到全面有效提升。就落实国家层面谈判结果来说，仍需依靠行政文件助推。从理论上说，达成协议说明两情相悦，执行应该不困难才对。之所以如此，是因为事权太分散，有购买付费职能的200多个统筹区既没有参与也没有授权。一个地市级统筹区通常代表几百万人，在13.5亿人的超大市场里微不足道。从法律层面看，能代表13.5亿人谈判的主体还不明确。4+7采购联盟的实践告诉我们一个道理，统筹层次过低缺乏足够大的谈判实力所以必须抱团，统筹层次高、体制越集中谈判越有实力。战略购买首先要有战略购买的主体，并非医保经办机构就必然成为战略购买主体，只有实行集中化的体制才有资格谈战略。医保监管也是如此，省级组织专门力量开展对医疗服务行为的监管，无论专业性、权威性，与低层级监管不可相提并论。

6.实现十九大新目标需要经办机构统一体制支撑

落实十九大提出的“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”和“建立全国统一的社会保险公共服务平台”的任务，首先需要建设全省统一的公共服务平台，完成这一艰巨任务必须重构医保经办新体制，为全国统一的公共服务平台提供稳定持续的组织支撑和责任支撑。 

医保经办机构体制改革的重点难点及不同方案的比较分析

1.重点难点

医保经办机构体制改革的重点是选择分散与集中、管办不分还是管办分开？难点在于把握“度”：既往分散化体制是与分头探索路径、低层次统筹、行政化管理相匹配的，但与顶层设计健全、统筹层次升高、社会化治理改善的新情况新要求明显不相适应。因此，从分散走向集中是体制改革的总趋势，难点在于“集中度”的把握：是选择全国统一管理的“高度集中”，还是选择省内统一管理的“适度集中”？同样的逻辑，管办分开是改革总趋势，难点在于“分开度”的把握：是经办机构与行政部门没有隶属关系的“高度分开”，还是经办机构与行政部门机构分设、职责分清、依法办事，但彼此仍有隶属关系的“适度分开”？笔者认为，高度集中和高度分开是理想态，实现需要条件，最主要的条件是医保的统筹层次、制度定型和法治水平。简言之，统筹层次决定管理的“集中度”，制度定型和法治水平决定管办的“分开度”。 

2.不同方案比较分析

排除管理分散与管办不分，有4种组合方案可以比较（见表1）。

通过比较可以看出：从统筹层次维度考量，全国统筹至少近期还不太现实，因此方案1、2尚不具备条件。从制度、法治水平维度考量，制度定型、法治健全近期无法完全达到，改革在继续深化，政策工具频繁使用，因此方案1、3尚不具备条件。相比而言，方案4的可行性较大。 

医保经办机构体制改革的目标、原则和具体建议

1.目标

建设城乡一体、统一规范、权责清晰、高效便民、与统筹层次、法治水平相匹配的经办机构管理体制。即规模化、法人化、专业化、职业化。 

2.原则

一要符合制度模式要求 。 社会医疗保险制度必须坚持政府主导、第三方管理、社会化治理的基本原则。因此，市场化和“一手托两家”的经办体制不符合制度模式的要求。当然政府主导不等于政府包揽和行政化管理。 

二要符合统筹层次要求。 即按社保法规定的“统筹区设立社会保险经办机构”，而不是按行政层级设立经办机构。

三要符合国家治理体系要求。 不同国家的治理体系要求不同。如雇主雇员合作自治是欧洲国家的社会治理传统，而在中国不具有条件。实践证明，统筹区政府主导下通过委托、购买的模式，发挥政府、社会和市场各自作用，以人民满意度为目标，更符合国情，像欧洲那样允许参保人自由选择经办机构，互相竞争，至少现在还不行。

3.具体建议

关于机构设立。 依据社保法“统筹区设立社会保险经办机构”的规定，设立与省级统筹相匹配、统管全省事务的医保经办管理机构，地市、县区、乡镇设分支机构。 

关于隶属关系。 经办机构实行垂直管理。归省医保厅（局）领导。随着医保法治化水平提高，择机实行理事会法人治理构架，由管办适度分开过度到管办完全分开，真正达到机构治理社会化。

关于管理职责划分。 关于经办费用筹措。与业务量挂钩提管理费用是个好办法，但需要修订法律。若执行社保法规定，经办机构编制内人员平均费用部分由所在地财政供款，其余服务经费、信息化建设等专项经费和其它经费由省级财政负责，也是一种选项。所筹经费全省统一安排使用，向基层和农村地区倾斜，确保基本公共服务均等化。

关于经办服务分工。 按管理向上集中、服务向下延伸的原则重新分工，县区基层经办中心全部力量、地市经办中心的大部分力量的任务是为参保人提供标准化的公共服务，省级经办窗口原则上不直接面向参保人（根据各地实际需要经批准授权的情况除外）。整合省级和地市级经办的主要力量负责管理，包括研究设计管理制度、规则、流程，支付方式、支付标准，药品器材采购、价格谈判、智能化监管、政策评估、绩效考核、运行分析、数据处理和精算等。为了加强对医疗服务行为的监管，可建立省级医保监督检查专门机构。

关于与地方政府关系。 现行地方政府责任不变。在现实背景下，实行省级垂直管理体制后如何继续让地方各级政府承担应尽的责任并充分发挥积极性，是需要在实践中探索的问题，但不要因此而动摇实行集中体制的决心。笔者之所以主张“适度集中、适度分开”的体制作为第一步，就是考虑了现实需要和可能，作出的非理想却是理性的选择。 

原标题： 医保经办机构体制改革的思考