一文读懂：大数据在医保监管中的作用

来源 | 中国医疗保险 沫之

当前医保基金监管形势严峻，各项违规使用医保基金的行为时有发生，单纯依靠传统的监管方法来加强医保管理的难度越来越大，随着大数据等互联网新技术的发展，如何利用大数据来加强医保监管，实现传统与技术的融合，有效提升医保监管的效率，是亟需探讨和研究的问题。为进一步加强医保管理经验交流，探讨大数据在医保监管中的应用，2019年3月9日《中国医疗保险》杂志社在北京以“大数据与医保智能监控”为主题举办医保对话论坛，现将主要情况汇总如下：

大数据在医保监管领域的应用情况

大数据不仅是数据，也是技术，更是思维，各国政府都高度重视大数据的发展和应用，并将大数据作为推进行业创新发展的重要推动力量。美国、日本等国家已经将大数据技术广泛的应用于医保监管领域，在医保智能监控、打击欺诈骗保以及人群风险管理等方面都发展出了一套比较成熟的应用体系。

在国内，大数据技术也广泛应用于医保监管领域，并取得了不错的成效。我们建立了覆盖城乡13亿参保群众、上百万家定点医药机构的医保信息系统，并以大数据技术为依托在全国300多个统筹区建立了医保智能监控系统，开展了医保数据的挖掘应用，有效提升了医保监管的水平，有效缓解了的传统监管手段能力不强的问题。同时，各地因地制宜积极探索本地化的医保监管大数据应用，成效显著。如成都市为解决本地医药机构监管难题，有效缓解监管人员不足的问题，依托大数据和云计算等新技术，建立线上线下融合的医保智能监控系统，实现了医保监管能力的快速提升，规范了医疗服务市场，遏制了欺诈骗取医保金行为的发生，有效的控制了医保费用的增长。

大数据使用在医保管理中存在的问题

虽然大数据技术已经在医保监管领域广泛应用，并取得了不错的实效，但是要真正发挥医保数据的价值，充分利用大数据的优势来提升医保监管效能，依然有很长的路要走。

一是在具体的操作和执行层面缺乏具体的政策支持。目前，国家在推动大数据的发展和使用方面出台了一系列的指导和规划，对推动大数据的宏观发展提供了有力的指导，但在具体的医保数据实际应用和操作层面还缺乏相关的规范。尤其是在医保监管领域，相关规范为医保管理政策的制定提供了有力的支撑，但在具体的数据管理、数据使用等方面缺乏具体的政策指导，各地也多以探索为主，亟需国家出台统一的使用管理规范。

二是医保数据质量有待提升，数据标准化程度不高，不能充分发挥大数据的优势。数据的质量和标准化是大数据应用的基础，虽然目前医保管理领域已经积累的海量的数据，但是在数据质量方面与国外相比还存在很大差距。我们的医保信息系统在金保工程核心平台基础上由各地自行统筹规划，各统筹区医保信息系统间差异巨大，数据采集的标准不统一，直接影响了医保数据的使用质量。另外，我们在药品、耗材、医疗器械等方面，全国统一编码尚未全面实施，各省间的编码规则不统一，如要使用需要先对数据进行标准化后才能使用，不利于发挥大数据在医保监管中的应用优势。

三是医保数据安全管理和应用体系尚未建立，不利于医保数据的共享和商业化应用。医保数据是宝贵的数据资源，有效的挖掘和使用将极大提高医保监管的效率，提升医保基金运行安全。同时，它也涉及到每一个参保的个人隐私，如何在实现医保数据有效利用的同时，又能保证每个参保人的信息安全，是当前亟需解决的难题。尤其是随着多层次医疗保障体系的建设，商业保险作为多层医疗保障的有力补充，将会逐步在医保数据管理和使用的领域发挥更重要的作用，确立医保数据安全有效使用的管理机制势在必行。

四是医保、医疗等部门间信息系统的互联互通程度不高，不利于数据的快捷获取。信息系统的互联互通，是保证数据信息快速获取，有效提升医保监管能力的基础。目前我们的医保信息系统已经基本实现了上下联通和快速的数据归集，但在数据的横向联通，包括医保系统和医疗系统之间、各统筹地区医保信息系统之间的有效联通和数据共享还未完全实现，数据获取的渠道还比较单一，数据利用效率不高。真正发挥大数据在医保监管中的优势，需要建立上下联动，互联互通的信息系统。

推进大数据技术在医保监管应用的建议

一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。医保管理部门要总结各地方探索的经验，尽快出台数据管理、数据分析、数据应等方面的具体指导政策，让医保数据真正的动起来，用起来。

二是推进数据标准化，提升数据质量。目前新的医保信息系统建设正在重新规划，新系统在医保局统一规划和部署下建设，各地医保部门要抓住契机，积极参与整合，统一药品编码和医疗服务及医疗器械编码，统一参保人数据采集标准，逐步实现全国医保数据信息的标准化，有效提升医保数据质量，为大数据应用打下坚实基础。

三是探索建立医保数据安全应用管理机制。医保数据的安全是医保数据使用的前提，关乎每一个参保人的权益。医保管理部门要逐步探索建立医保数据的安全管理机制，在数据的收集、管理、使用方面出台具体的操作规程，厘清数据管理者和数据使用者之间的责任和义务。既要充分发掘医保数据的在医保监管领域的价值，又要确保数据的安全。

四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。大数据技术的应用就是建立在海量数据的快速归集基础之上的，不仅医保和医疗等部门要建立信息数据的共享合作机制，同时要加强与其他相关部门的合作，建立多渠道的数据归集共享机制。

2019进一步改善医疗服务行动计划特别竞技赛案例征集火热进行中！戳此了解更多大赛详情。