从医保支付模型看医保支付的产品方向

医疗保险是医疗健康服务的付费方，提供医保统筹结算和个人账户支付两类付费服务，其中医保个人账户支付（以下简称医保支付）是城镇参保职工享受医保服务最为高频的场景，包括药店购药、医院就诊等。

目前，基于社会保障卡的医保线下支付体系已基本建立，并趋于成熟，医保线上支付方兴未艾，基于电子社保卡的医保支付标志着医保支付转向线上线下一体化发展。医保线上支付是“互联网+医保”的典型应用，为互联网诊疗、医药电商等互联网医疗健康发展注入活力。

随着各级医疗保障局的成立，医保支付也将产生一些新的变化。下面我们将从医保支付的模型出发，分析医保支付产品的发展方向。

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一、医保支付模型

1. 支付类型

医保支付渠道包含实账户和虚账户两大类别：

虚账户是以信息流为支撑的支付，区域内参保职工的所有个人账户资金存储在医保部门统一管理的资金池中，医疗机构定期与医保部门进行清算。

实账户是以资金流为支撑的支付，每个个人账户存储于银行，以社会保障卡的芯片账户为外在展现，医疗机构收款多为T+1到账。

目前，全国大部分地区的医保个人账户类型为虚账户，山东等部分地区为实账户管理模式。

2. 支付方式

从整体来看，医保支付包括卡片支付和电子支付两大类别。

卡片支付主要是基于社会保障卡的支付，通过PSAM卡或加密机解析生成个人卡片明文信息，进而向医保或银联申请支付数据。虚账户通过社保卡卡号申请数据，实账户还需要提供二磁道信息。

电子支付是卡片支付的线上应用，电子社保卡是目前医保线上支付的主要方式，采用二维码技术将社会保障卡虚拟化，包括电子身份认证和移动医保支付功能，以被动扫描为主要操作模式。

3. 支付通道

医保结算系统：主要用于虚账户支付，是医保结算系统的客户端程序，依托医保专网或互联网提供服务。

银行POS终端：用于实账户支付，有的直接通过专网向银联申请支付数据，有的经过医保路由统一向银联申请支付数据。

4. 支付场景

医保支付场景主要包括：药店购药、医院诊间、医院窗口、自助终端、互联网平台等，支付的费用主要包括：药品、挂号、诊疗、理疗、住院等，有些地区也扩展到购买商业健康保险等应用。

二、现有的医保支付产品

在电子社保卡问世之前，有些地区已探索研发了移动医保支付的产品，例如：深圳与支付宝、微信、平安、建设银行、银联共5家支付平台合作，于2016年6月在全市开展医保移动支付试点，浙江地区于2016年上线融合医保的移动就医APP等。

2018年，人社部建设全国社会保障卡线上身份认证与支付结算服务平台，在江西、成都、福州、山东等地区开展应用，标志着医保支付正式进入线上应用时代，以支付宝等互联网公司为主导和以各级人社部门为主导的医保线上支付应用迅速铺开，电子社保卡应用嵌入到支付宝、城市一账通、人社APP等应用中。

但从目前来看，医保线上支付还未真正融合到社会公众的生活之中，推广力度不够、社会认知程度不高、运营模式不清晰。例如，互联网公司承载的电子社保卡应用仅仅是诸多城市服务中的一环，入口深，推广成本高；政府部门承载的电子社保卡应用多与其他查询服务结合，粘性低、体验差，运营支撑能力不足。

三、未来的医保支付产品

随着各级医疗保障局的成立，医保支付的管理部门从人社转移至医保，新的医保支付体系将逐渐建立，未来的医保支付格局将更加清晰、完善。结合对医保行业发展和理解，未来的医保支付发展方向包括：

1. 从以线下支付为主到线上线下一体化支付，线上支付的比例将大幅度增加，被动扫码、主动扫码、订单推送等电子支付模式全面启用

2. 在本地支付的基础上，破除区域限制，异地支付将进入常态化

3. 不论是实体卡还是电子卡，都是以实人、实名、实卡作为要求的卡支付，下一个阶段以人脸识别为代表的无卡支付将会到来

4. 对医保支付结果、过程和行为数据的记录将被提升到十分重要的层级，基于支付大数据的信用评价、年度报告等应用将得以实现

5. 政府与企业的合作将更加紧密，依托互联网运营推动支付服务生态建立

对于现阶段医保支付的产品，个人更加看好以小程序为主要服务渠道的极简APP应用。

1. 小程序天然适合线下应用场景，医保支付主要的场景就在于购药、诊疗等线下环境；

2. 小程序能呈现出简单的工具式应用体验，医保支付本身就是一个简单的场景，没有必要搞得过于复杂，用完即走；

3. 小程序能够与微信公众号、移动APP等结合，在涉及医疗健康服务的医保支付时，能够唤起支付小程序，非常适合医疗健康生态的构建。

为此，我们定义现阶段的医保支付产品：一款专为参保职工提供多种医保支付服务模式的极简小程序。

目标用户：参保职工，含退休人员

主要功能：医保个人账户支付、医保支付记录、个人账户余额查询

产品特色：被扫、主扫、订单多种支付，异地支付