起底医保“个人账户”：过去 现在与将来

┃来源：中国医疗保险 梦瑶

个人账户是我国探索建立职工医保制度的历史产物，到今天已经走过了二十多年的历程。虽然在职工医保改革过程中，个人账户发挥了一定的历史作用，但实际上，这项制度从产生之日起就饱受诟病、争议不断。而随着这些年我国医疗保障体系的不断完善，它的弊端也愈发显现，亟待通过改革从根本上解决问题。

然而，个人账户作为一项极具中国特色的医保制度，在国际上并没有成熟的经验可以借鉴。因此，必须对这项制度在我国的历史地位和演变历史进行系统梳理，才能更好地把握改革大方向。来自中国人民大学劳动人事学院的仇雨临教授系统梳理了个人账户产生的背景和历史作用，并结合当下我国社会环境和医疗保障体系的发展现状，提出了个人账户制度改革方向。

过去——个人账户的产生背景与历史作用

一、个人账户的产生背景

1998年以前，我国的医疗保障制度是城镇职工劳保医疗和公费医疗。在这两项保障制度中，个人无需缴费，分别由企业和财政负担保险费和医疗费，由此导致个人缺乏节约意识，整体医疗费用增长非常快，远超过当时国家财政收入和公有经济发展的增速。

此外，公费医疗和劳保医疗还存在另外一个弊端——缺乏公平性，容易出现负担过轻或过重的问题。尤其是当企业体制转型，开始走社会主义市场经济体制之后，退休人员多的企业医疗费用负担就会很重，甚至超出其可承受能力，从而导致很多企业最终无法报销在岗职工和退休人员的医疗费用。

可以说，当时的医疗保障制度已经与市场经济改革不相适应了，亟待通过改革来改变这种严重失衡的局面。在这种背景下，1998年，我国取消了劳保医疗和公费医疗两项制度，建立了城镇职工基本医疗保险制度，并由此建立了由用人单位和职工共同缴费的社会保险责任分担机制。

二、个人账户的设计目标

在设计城镇职工基本医疗保险制度时，国家考虑到过去职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费制度的机制。由此，创造性地建立了“统账结合”的模式，个人账户应运而生。

可以看出，个人账户是当时我国社会背景催生出来的特定制度，极具时代属性。而这一制度的推行其实是为了实现几个目标，即保证改革的平稳过渡，激励个人缴费积极性，形成个人节约意识。

三、个人账户的演变过程

个人账户的雏形最初出现在1994年四部委联合提出的《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》中，提到个人缴费全部进入个人账户，但是单位缴费部分划到个人账户不低于50%。随后在1994年国务院批准的两江试点方案里面，同样是个人缴费进入个人账户，但是单位缴费是按照年龄设置了不同比例。最后到1998年发布具有历史意义的44号文——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》时，将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

四、个人账户的历史作用

应该承认，个人账户在改革职工医疗保障制度的过程中确实发挥了一定的历史作用。主要包括三个方面：第一，减轻了制度改革的阻力，使这次制度转轨能够基本平稳的进行；第二，起到了强化个人缴费意识和个人利益维护的功能，现在大家已经形成自然的缴费观念；第三，一定程度上起到了控费的作用，有些数据显示，实行职工基本医疗保险制度之后，医疗费用增长要低于劳保和公费医疗时期。

现在——当前情形与个人账户建立时的比较

从上文中可以看出，个人账户实际上医保制度改革过程中对社会背景和政策目标进行折中的产物，因而这项制度是适合当时制度发展需求的，也基本实现了其设计目标。时至今日，可以认为个人账户基本实现了“保证改革平稳进行”和“激励个人缴费积极性”两个目标。

但对于“提升个人节约意识，控制医疗费用”这个目标，则可能收效甚微。纵观过去的二十几年，我国医疗费用增长的趋势一直是持续的、不可抗拒的，近两年的增长速度仍然在10％以上。然而，相较于职工医疗保险制度改革试点初期，当前医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的。社会经济发展、医疗需求提升、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。

2000-2017年我国医疗卫生总费用规模（亿元）及增长率（%）

同时，人口老龄化也成为新的挑战，已经成为医疗费用增长的最高拉手。但个人账户的设计恰恰在此背景下具有不适应性。主要表现在统筹基金划拨个人账户时，年龄越大划拨比例越高，而随着老年人口比重的增多，整体划拨比例会不断提高，从而会导致统筹基金规模下降；但另一方面，老年人又是医疗花费最大的人群，统筹基金需要更多的支付，在这种情况下，给医保基金的收支平衡也提出了挑战。

不仅如此，我国医保制度发展到今天，政策目标已经转变为“人人公平参保，深化医保功能，企业和个人减负”三方面。那么，个人账户制度又是否能与当前新的政策目标相匹配呢？答案是显而易见的，个人账户已经存在不适应或者与之相冲突。具体分析如下：

第一个目标，人人公平参保。即能够享受这个制度的不同群体能够享受公平的保障。但在当前的制度设计中，城镇职工医保有个人账户，而居民医保没有个人账户，这也在一定程度上造成了职工与居民的不公平性。要实现人人公平参保以及未来制度的统一，首先在制度设计的诸要素上要尽可能地一致。而个人账户本身就有违健康风险互助共济的基本原理，因此缩小直至取消个人账户，也是提高全民医保的公平性与统一性的一个重要步骤。

第二个目标，深化医保功能。医保实现全覆盖后，进一步深化医保的功能成为以后的发展目标。而这一目标的实现依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模。但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力，这点从我国历年城镇职工医保基金累计结存数据中就可以显示出来：2011年至2017年，个人账户基金量医保基金总量的比例高达40％，2017年个人账户已经沉淀了6152亿的基金。而与此同时，一些地方已经出现当期收不抵支和累计收不抵支的问题，但个人账户中的基金还是不能动。

第三个目标，降低企业和个人负担。以6%（单位）+2%（个人）的缴费比例和30%的统筹基金划拨比例来看，单位和个人缴费计入个人账户的比例为3.8%，即近一半的总缴费在个人账户中。因此，若通过降低企业和个人缴费比例缩小个人账户，则可以扩大统筹基金规模，同时降低企业和个人的缴费负担。反之，如果部分地区统筹基金出现收不抵支，而个人账户又无法进行调剂，则通过提高统筹基金缴费比例扩增统筹基金量会再度增加企业的缴费负担。

综上所述，我国医疗保障体系发展到今天，个人账户制度的历史作用和历史使命已经完成，弊端却愈发凸显。所以毋容置疑地，这项制度需要作出与新环境、新政策目标相适应的调整。

未来——个人账户何去何从

从实践上来说，从医保制度完善的角度来看，其实个人账户应该逐步取消。但毕竟这项制度已经存在了二十余年，直接取消难度较大，所以需要探索一个合理并且相对缓和的路径来解决个人账户的历史遗留问题。而在这个过程中，应当设置并遵循一些基本原则以保证改革的顺利进行，具体可以概括为“权益置换、平稳过渡、减少损失”三个原则。基于这三个原则，我们可以考虑按如下三种思路渐进地调整个人账户：

思路一，逐步缩小个人账户直至取消。一方面，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例；另一方面，逐步取消个人缴费划入个人账户的规定，将个人缴费计入统筹基金，如建立门诊统筹制度。虽然实际操作中可能阻力较大，但事实上，部分地区已经在尝试这种做法，取得了不错的效果。

思路二，进一步拓展和完善个人账户功能。如果当前取消个人账户存在较大困难，则可以考虑通过其他途径开发个人账户的功能。有专家建议可以考虑将个人账户调整为家庭账户，允许用个人账户支付家庭成员医保费用（如居民参保缴费等），增加其互助共济功能。

思路三，老人老办法，新人新办法。即可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能；同时从某个时间点开始，新入职的新人不再建立个人账户，渐进调整最终实现平稳过渡。

总之，我国城镇职工医疗费用的分担方式和医疗保险的筹资方式经历了“个人全免费——个人少量负担——社会统筹+个人账户”的过程，其发展趋势是医疗保险基金筹资来源逐渐社会化，医疗保险责任主体及其分担机制逐渐稳定和明晰，是一条不断确立社会医疗保险模式和回归医疗保险本质的道路。但实际上个人缴费进入个人账户，还不是完全意义上的社会化参保，并不完全符合社会医疗保险互助共济的原则。

个人账户在从公费医疗向社会医疗保险过渡时产生，发挥了助推制度转轨的作用，作为特定历史时期的产物，已经完成了其历史使命。而面对当前的新问题与新挑战，这项制度又不能继续发挥新作用，甚至在一定程度上构成了阻碍，因此也要逐步在历史舞台上转变角色直至退出。但改革与调整中需要把握渐进原则，尽可能地减少职工利益受损。