马还是斑马？这是一个问题

做医生有很多小确幸的时刻：病人病情好转，病人和家属的感谢，与一群勤奋善良的医护人员共事，等等。

但是，对于一个热爱医学的nerd来说，最满足的时刻是偶尔碰到烧脑的疑难杂症，百思不解、费劲脑筋、最后恍然大悟的时刻。虽然不是每次都能成功、也不是每次都能把病人治好，这种“终于明白了是怎么回事”所带来的欣喜是无与伦比的。

在医生群里的有一个大家都懂的俗语，就是区分”马“和”斑马“。

“马”，指的是常见的疾病诊断：比如内科中的高血压，糖尿病；眼科里的白内障，黄斑部退化等。

“斑马”，指的是不寻常、罕见的疾病诊断：比如内科中的伊凡斯症候群(Evansyndrome)，法布瑞氏症，眼科中的单纯疱疹病毒性角膜炎，眼部软疣等。

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不同的医学分支学科都有自己的“马”和“斑马”。由于“斑马”十分少见，给予医学生一般的教诲是：“去寻找马，而不是斑马”，还有一个相近的说法是“如果一个东西看上去像个鸭子，游起来像个鸭子，听上去像个鸭子，那它就是个鸭子“。但这个说法的另一面是，如果一个病人的症状和检查看上去并不符合普通“马”的诊断，那时候就要跳出思维定式，找找“斑马”的痕迹。大多数时候，这个病人可能只是具有了“马“的一些不寻常特征，但偶尔，确实能揪出来一只”斑马“。

从病人的角度，如果你的疾病有4个以上不同学科会诊，医生们又搞不清楚是怎么回事，但会说”这真是个有意思的疾病/症状“时，很有可能你所得的是一个“斑马”疾病。作为病人，碰到“斑马”这类被医生称为“有意思”的疾病，真不是件好事。

病例一：

这是我上星期从急症室收进住院的一个病人，让我费了不少脑筋，也在思考的过程中学习不少。

他是一个70多岁的男性，因为呼吸困难入院，进来时立即需要吸6升的氧气（相当于40%的氧浓度，一般空气中的氧浓度为21%），才能保持氧饱和在90%以上（正常人的氧饱和在95%以上）。

血检一做：很高的白细胞，提示感染；肌酐升高，表明有急性肾损伤。肺部X光片显示两侧有白花花的肺实变-从影像上进一步确定了严重肺炎，并有脓血症（sepsis)。然后是毫无悬念地用生理盐水补水（考虑急性肾损伤是脓血症导致体内循环液体不足引起的），用广谱抗生素，然后收住院。

我在住院部收入病人后，回顾了急症室的检查结果，在12小时后重复了血液检查，发现白细胞略有降低，但急性肾损伤（肌酐指标）没有任何好转（那时已补充了2升的液体），他的氧气需求反而更高了。

我觉得这不像寻常的肺炎，怀疑有心脏功能的降低，和心肾症候群。

心肾症候群（cardiorenalsyndrome）

在心衰情况下，虽然全身液体量是增加的，但在血管里的“有效液体量”是减少的，肾脏“看到”的只是“有效液体量”，也就是肾脏“感受到”循环液体不足，导致急性肾损伤。虽然机制和脓血症引起的急性肾损伤完全不同，但结果确是一样。

我加了个BNP的血检(一个测量心衰的指标），果然高出标准值很多倍，证实了我的假设。我立即开了个心脏彩超，进一步看一下心脏收缩和舒张功能，结果做出来确实有严重的舒张性心脏衰竭。我果断地用上了呋塞米(一种利尿素，排除多余体液），希望能缓解他的心肾症候群。

同一天，他又出现了房颤并有快速心室反应（afibwithrvr，一种不正常的快速心率，可以由很多原因引起，但在他的情况下，最有可能是由于脓血症和心脏衰竭的压力下，导致心脏不堪重负，出现故障）。

与此同时，他的呼吸情况并没有好转，反而有些恶化，我给他用上了高流速鼻入氧气（HFNC，100%的氧浓度，就差上呼吸器的前一步了），同时开了胸部CT。一般的肺炎治疗不需要胸部CT，但他的情况似乎比一般肺炎严重很多。我隐隐觉得，即使加上心衰和房颤，也不至于出现呼吸如此差的情况，似乎有什么对不上号。

胸部CT做出来倒没有什么意外：多处的肺炎和肺水肿，验证了目前的诊断。

就这样24小时过去了，病人实际情况没有太大变化，他自己倒感觉好很多。也许是氧气的支持，也许是开的呼吸雾化治疗起了些缓解作用。从指标上来看，尽管已经用了3次利尿素，肾功能还是没有任何好转。我想，还是及早会诊肾脏科，让他们来看看什么原因。肾脏科医生听了我的描述，检查了病人后，跟我的想法一致，建议继续用利尿素。

到了第二天晚上交接班，我跟夜班医生说，他的情况比较危急，如果有恶化，要立即通知重危病房（ICU）。

第三天一早上班，我担心的最坏情况还是发生了。病人半夜果然呼吸进一步恶化，已入了重危病房，还上了呼吸机。肾功能也出现了恶化。

跟重危病房医生和肾脏科医生交流后，考虑有肺肾症候群(pulmonaryrenalsyndrome)这个可能性。

和前面提到的心肾症候群一样，这个本身不是一个病症诊断，而是一个现象。背后的原因有很多种可能：常见的是各类血管炎疾病，因为它们会同时影响肺部和肾脏的血管，可导致肾小球肾炎和弥漫性肺泡出血等。重症和肺科医生决定当天进行支气管镜检查和肺泡刷洗检查（bronchoscophywithBAL)：结果出来病人果然有肺泡出血的症状。再加上肾脏功能的恶化，血管炎的可能性进一步增大。

于是又送了一系列血液指标，找了风湿科会诊。用上了大剂量激素开始治疗。现在这些指标结果还没有出来，但大方向应该是没错了。我虽然已下了临床（美国的内科住院部医生一般是连续工作7天临床然后休息几天），但还在通过电子医疗系统关注，不仅仅是因为自己的病人，希望病人有好转，还有希望了解他这个病情的发展和演变，和是否能够确诊出来血管炎，是哪一类血管炎。

我一直在想，当时处理时有哪些可以改进的地方，比如早点通知重危病房，或者早点让肺科医生来会诊？我也不禁感慨，在临床症状和普通诊断不完全符合时，要多想想“斑马”的诊断，及早转向，争取的时间可能对病人来说就是生死的差别。

这让我又想起了以前治疗过的一个病人。

病例2：

她，70多岁，体态微胖，我接手内科住院部时她已经在医院住了20多天。

住院前3、4个月被诊断为慢性鼻炎，一直发烧反复，吃了很多抗生素，也没有好全。人渐渐虚弱无力，一直在家休养并接受理疗。住院前一天由于无法下床，神志不清，被两个儿子送来了医院。脑部CT和MRI确诊为中脑区域的小血管缺血性中风，很好地解释了她突然的状态恶化。

今后20多天在医院内，她的神志慢慢有所好转，但每天大部分时间还是昏睡。把神经科叫来会症，诊断结果是这很有可能是脑中风的后遗症，因为中脑有一部分控制人的睡眠机制。后来又出现了肺炎感染的并发症，怀疑是吃食物时咀嚼不当，食物进入肺部引起的吸入性肺炎。

我接手时，她的急性治疗都已完成，总体状态就是一天大部分时间昏睡，很虚弱，需要长期的理疗。唯一令人不解的是，她的白细胞一直居高不下，排除了一切感染的可能性后，我们没有很好的解释。另外，她的肾脏功能开始慢慢下降，一开始怀疑是液体摄入不足，但是给静脉补液后还是没有好转。最后通过一个活检，和病理测试才终于找到了那个“斑马”诊断。

最后诊断是什么呢？我先卖个关子，大家猜猜。过两天我会在评论区里发布答案。