DRGs病种成本核算绩效管理：DRGs是什么(之一)

文 | 秦永方

摘要：DRGs医保支付制度改革紧锣密鼓，病种收付费制度改革先行先试，新医改倒逼医院绩效管理变革，病种成本核算成为推动精细化运营绩效管理的必然选择，与同仁沟通交流探讨，探索具有中国特色医改之路。

关键词：DRGs；病种成本核算；精细化；绩效管理

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第一讲：DRGs是个什么东东

一、 DRGs的涵义

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

二、 DRGs的内容

DRGs一般包括三部分内容。第一；它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二；DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

三、 DRGs的指导思想

DRGs的指导思想，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

四、 DRGs的出发点

DRGs的基本出发点，主要是用于医疗费用支付制度控费为目的，医保部门不是按照病人在院的实际医疗费用费(即按服务项目)付账，DRGs也就是医疗保险机构就病组付费标准，与医院达成协议，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组的付费标准向医院支付费用，合理结余部分归医院，超出部分由医院承担的一种风险共担的付费制度。

这种付费制度兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，它可以起到合理控费、保证质量和提高管理水平的效果，同时倒逼医院管理变革，促进了医院管理、经济管理、信息管理等发展，促使了临床路径、成本核算、绩效管理、精细化管理、数字化医院等先进管理方法的应用。

五、 DRGs的应用方式和范围

DRGs本质是一个管理工具，主要应用可以分为医保医疗费用控制管理和医疗机构绩效管理两大类。

(1)医保医疗费用控制管理

不同的病例分属于数百的DRGs，每个DRGs有不同权重，设定费率并调整DRGs的权重，这个权重反映不同DRGs病例花费的差别，不同类型通过权重的差异进行区别定价，确保医保对医疗费用控制管理。

(2)医疗机构服务绩效管理

目前国际上著名的医疗服务评价体系中， “国际质量指标计划(IQIP)”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心(AHRQ)”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。北京对医疗机构住院服务绩效进行总体评价，评价维度涉及服务范围、服务效率和服务质量。