基于“价值医疗”医院绩效方案“大公开”

“八缸驱动”绩效框架

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

我们大部分都开汽车，清楚自己的汽车发动机缸数是3、4、5、6、8、10、l2缸，一般来说，在同等缸径下，缸数越多，排量越大，功率越高;在同等排量下，缸数越多，缸径越小，转速可以提高，从而获得较大的提升功率。研究分析目前医院绩效模式，可以分为”单缸驱动“、”双缸驱动 “、”三缸驱动“、”四缸驱动“一路走来，到如今誉方医管的“八缸驱动”突破，主要是医改大环境的变化以及医院内部精益管理需求提升倒逼绩效改革。

图片来源：图虫创意

1.单缸驱动绩效模式

医院单一的收入单项提成，单一的业务量提成、收支结余提成，或按照医疗项目点值计算，可以称为“单缸驱动”绩效模式。

优点：简单、直接、见效快，激励作用也很明显。

不足：导致刺激开单、大处方、多检查等，偏离医疗本质属性，激励“多收、多做项目多得”，引发医患不互信，医患关系紧张，绩效内部高低波动较大，内部分配矛盾较大，绩效分配“患贫富患不均”难题，带来了许多不稳定因素，稳定性不高，加之考核不到位，为了算绩效而算绩效，增加了绩效调整的难度。违反“九不准”等医改新政不与收入挂钩的规定，政策风险较高。不适应未来DRGs医保付费制度。

2.双缸驱动模式

医院采取两种方法混合，称为“双缸驱动”绩效模式，混合方法主要三种，单项提成+收支结余提成“双缸驱动”绩效模式、单项提成+医疗项目点值“双缸驱动”绩效模式、收支结余提成+医疗项目点值“双缸驱动”绩效模式。

优点：绩效维度拓宽，化解了“单缸驱动”绩效激励单一的难题，稳定度提高。

不足：与单缸驱动模式一样，容易导致刺激开单、大处方、多检查等，偏离医疗本质属性，引发医患不互信，医患关系紧张，内部考核不科学不到位，内部分配矛盾依然突出。与“九不准”等医改新政有悖，政策风险中，也不适应未来DRGs医保付费制度。     

誉方医管在帮助医院做绩效咨询及辅导中早期，采取“双缸驱动”绩效模式，从收支结余中划拨一部分作为工作量绩效，这种方式与医保开始初期不怎么控费相实行，刺激多看病人多收入多得绩效，通过“人气”提升“财气”。

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3.三缸驱动模式

医院采取三种方法混合，称为“三缸驱动”绩效模式，在医改新政的倒逼下，医院停止绩效与收入直接挂钩，一般采取“业务量、成本、医疗项目风险难度”三缸驱动模式。

优点：规避政策风险、增强了绩效分配的稳定性，相对单缸和双缸驱动不容易翻车。

不足：依然为了算绩效而算绩效，绩效考核体系依然不完善，没有病种风险难度关联起来，不能与医保DRGs预付费制度改革相适应，仍然停留在以医疗为中心的后付费阶段，不能充分体现价值医疗、价值医保倡导的以人民健康为中心阶段。

誉方医管针对医疗项目风险难度如何测算，只是参照美国的RBRVS，关键结合医疗项目工作时间、技术难度、风险程度，参考医疗项目各地定价，对医院医疗项目数进行成本分析，设定各家医院的医疗项目风险难度系数，在医院内部进行调研沟通后确定。对于不同科室，也可以结合科室价值系数均衡考虑科室医疗项目点数不同。较早的探索出符合国情院情的《医疗项目风险难度系数》在咨询中的医院得到广泛应用，取得了明显的效果，取得了行业的参考值。

4.四缸驱动模式

医院采取四种方法混合，称为“四缸驱动”绩效模式，在医改新政的倒逼下，医院停止绩效与收入直接挂钩，特别是DRGs医保付费改革，倡导价值医保从后付费向预付费转型，一般采取“业务量、成本、医疗项目风险难度、DRGs”四缸驱动模式。自从15年起誉方医管开始推行“四缸驱动”或“四轮驱动”模式，取得了较好的成效。

优点：增强了绩效核算激励方案的稳定性，犹如给医院绩效管理配上配置了小轿车，从四个维度更加充分体现医疗行业特点，即规避了与收入直接挂钩政策风险，也适应价值医疗导向的未来，也促增强了方案设计平衡度、均衡性和稳定度，激励性也大幅提高。

缺点：DRGs计算规则不公开，相关数据使用挑选困难，数据准确性及时变化，有地方按照DRGs付费，有的按照DRGs作评价，绩效积分设计受到影响。还有就是人们观念认识不到位，大部分停留在追求医疗GDP阶段，还没有与价值医疗、价值医保倡导的改革相契合。还有就是重视激励，绩效考核体系依然简单，没有形成完善的体系，对医院管理的规范和推动作用还不明显。

DRGs成为医保付费制度改革的必然趋势，医院早一点在绩效管理中应用早受益，誉方医管依据DRGs原理较早的探索出《病种风险难度系数》，为咨询的医院提前注入了DRGs元素，在云南咨询的医院全面导入DRGs绩效积分设计，当地许多地方医保按照DRGs支付。

5.八缸驱动模式

为了弥补绩效方案落实的不足，加大绩效考核体现建设，整合考核工具和方法，在实践中落地使用，誉方医管在《四缸驱动》绩效激励机制的基础上，努力研发开拓创新出《四缸驱动》绩效约束机制，发展成为《八缸驱动模式》，涵盖，“业务量、成本、医疗项目风险难度、DRGs”《四缸驱动》绩效激励机制，“BSC（平很积分卡）、KPI（关键KPI）、MBO(目标管理)、360（满意度评价）”《四缸驱动》绩效约束机制。

优点：弥补了绩效重激励轻考核的难题，实行激励与约束病种，通过绩效考核抓手，极大的提高了绩效对医院精细化管理的推进和规范作用，真正成为医院管理和发展的不可或缺的重要的驱动力。

不足：积分设计范围扩大，对绩效预算管理能力提出挑战，需要考虑的事项大大增加，特别是绩效考核要有预算管控的设计，由于绩效考核不但有定量考核指标，还有一些定性指标，定性指标存在主管因素，要有科学合理的高低分值区间设定。BSC主要针对科室考核，KPI指标是基于BSC选择的可量化客观性的指标，MBO主要针对科室负责人管理绩效的考核，360满意度评价主要针对内部服务满意度的相互评价。将会在后续连载中详细介绍。

总之，绩效没有最好，只有更好，不唯理论，要学理论，理论指导实践，时间丰富理论，不理解政策，要学政策，学好政策，减少改革成本。绩效随着外环境的变化而变化，绩效随着内部环境的调整而调整，绩效涉及到运筹学、医院管理学、人力资源管理、心理学、博弈学、统计学、信息化、财务管理、成本核算等等诸多方面，即是一门科学，更是一门艺术，绩效一致在路上。