肥胖是如何引起慢性肾功能障碍的？

儿童肥胖已成为全球流行病。肥胖症患病率在过去40年里增长了8倍，目前影响着全球约1.24亿儿童。在美国，学龄儿童和青少年的肥胖患病率从1980年到2000年增长了两倍，目前仍高达17%。

近几十年来，随着肥胖的流行，慢性肾病(CKD)也在增加。随着1980年至2000年肥胖症的增加，终末期肾病(ESRD)的发病率几乎翻了两番。

因此，肥胖已成为慢性肾病的主要病因，最近的估计表明，美国所有肾病的24% - 33%是由肥胖引起的。本文将对肥胖相关肾病的流行病学、病理生理学、临床特征和治疗方法进行综述，并特别关注这一领域的最新进展。

肥胖和肾病的流行病学

流行病学研究表明，肥胖与生活后期ESRD的发展密切相关。与瘦人相比，病态肥胖的成年人发生ESRD的风险要高4 - 5倍。Vivante等人调查了120万青少年中肥胖与ESRD事件之间的关系，随访时间平均为25年。

他们报告说，17岁时肥胖的人患ESRD的风险要高出6倍。在这些研究中，在调整了包括糖尿病和高血压在内的共病条件后，肥胖与肾病之间的关系仍然存在，这表明肥胖本身就是ESRD的原因之一。

肥胖中的肾损伤机理

尽管有越来越多的证据表明肥胖与CKD有关，但肥胖介导的肾脏损伤机制仍有些难以捉摸。肥胖相关肾病的病理生理学可能是多因素的，并提出了几种肾脏损伤的途径。

首先，高血压、超滤等血流动力学因素可能导致肾小球肿大和足细胞应激，最终导致肾小球硬化。

其次，炎症、胰岛素抵抗、脂肪因子失调等代谢作用可直接或间接影响肾脏的结构和功能。

最后，慢性肾损伤可能由肾脂毒性引起，包括肾小球和肾小管间质细胞内游离脂肪酸(FAs)和甘油三酯的积累。

肥胖相关肾病的临床特征

肥胖相关肾病的患病率和临床谱尚不确定，因为肥胖患者的肾病在临床上往往是无声的，可能在发病前多年未被发现。肥胖相关肾病的首次报道包括有明显临床表现的患者，如肾病范围蛋白尿或肾功能下降。

这些研究描述了晚期肥胖相关肾病的组织学损伤程度，包括肾小球硬化和慢性肾小管间质损伤。这种被称为肥胖相关肾病的疾病的预后很差，在确诊后的10年内，多达50%的患者进展为ESRD。

然而，目前认为，这些早期的研究只是肥胖相关肾病的冰山一角，也就是说，只有那些受影响最严重的人群才会出现肥胖相关肾病。多项研究表明，轻度肾损伤发生在没有临床明显疾病的肥胖患者身上。无症状的肥胖病人在进行减肥手术时，通常会出现肾小球肿大、肾小球硬化、足细胞肥大和足突消失等病理改变。

此外，对健康年轻人(18 - 30岁)的研究表明，肥胖与微量白蛋白尿患病率的增加有关。为了评估严重肥胖青少年早期肾脏畸形的患病率，肖等人对青少年肥胖手术(青少年实验室)队列的纵向评估进行了横断面分析。

青少年实验室的研究是一项前瞻性观察研究，对242名13岁19岁的青少年进行了减肥手术。术前，17%的研究参与者尿白蛋白-肌酐比值(ACR)升高，3%的患者eGFR低于60 ml/min/1.73m2。

与健康人群相比，这些数字明显上升。在另一项研究中，我们调查了22名接受减肥手术但没有临床肾脏疾病(ACR和肾功能正常)的青少年早期肾脏损伤的尿液生物标志物。与瘦对照组相比，肥胖患者术前尿中性粒细胞凝胶蛋白、IL-18和肾损伤分子-1显著升高。

综上所述，这些研究结果表明，相当数量的严重肥胖青少年有早期肾损伤的证据，尽管这一人群的长期肾损伤结果尚不清楚。

治疗方法

肥胖相关肾病的治疗需要及早发现肾损伤，并采取多方面的措施预防疾病进展。从饮食管理和运动干预开始，减肥仍然是治疗的基石。超重肾病患者的减肥计划已经导致蛋白尿减少了30%到50%，尽管肾功能没有得到改善。

然而，饮食和运动治疗依从性差是常见的，是影响治疗效果的一个限制因素。血管紧张素转换酶抑制剂辅助治疗肥胖相关肾病也被指出，可以减轻肾病的进展。肥胖现在被认为是CKD的一个重要原因，包括那些新陈代谢健康的人。

虽然炎症、肾脂质积累和线粒体损伤可能会导致肾脏损害，但与肥胖相关的肾病的机制仍不清楚。肥胖相关肾病的病理生理及临床表现有待进一步研究。对于严重肥胖和严重肾病患者，减肥手术已经成为一种治疗选择。然而，未来旨在早期识别和预防策略的研究工作对于改善肥胖儿童肾病的临床结果至关重要。