关于合理用药考核与当前药占比考核的几点思考

誉方医管首席咨询师：秦永方

在医院与医生交流访谈过程中，谈到现在的药占比考核，逆向选择问题非常明显，已经严重影响到医生工作积极性，也影响到了患者用药的选择性，随着DRG病种医保付费制度改革的推行，药品、耗材、医技检查都将成为医院成本，药占比考核要退出历史舞台，用更加科学合理的合理用药考核所替代。

一、药占比考核设计的初衷

降低医药费负担是新医改的核心，采取集中招标采购，取消药品加成，药品两票制等措施，强化药占比考核等多种方法，抑制犹如脱缰野马的大处方和虚高定价问题，有效约束医院过度用药行为，控制医药费上涨。

1.药占比考核期望

药占比考核从政策设计上期望达到，一是降低患者医药费负担，因为医院收入结构中药品占比很高，通过考核药占比，期望少开药缓解看病贵，同时通过药品零加成、统一集中招标采购、药品两票制等药改政策的实施，切断“以药补医“利益链条，降低药品虚高定价。二是控制抗菌素滥用，较高的药占比中，抗菌素滥用现象比较突出，通过考核药占比，期望滥用抗菌素现象得到有效控制。三是缓解医保资金紧张问题，医保资金被大量药品消耗，侵蚀了医改的红利，通过药占比控制，期望缓解医保资金紧张问题。四是促使基本药物的使用，基本药物价廉物美，通过考核药占比，压缩辅助用药及高价药的使用空间。

2.药占比考核写入“国字头”文件

药占比考核作为医改绩效考核的重要考核指标，写入“国字头“文件。国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

二、药占比考核出现的“十大问题”

在推行药占比考核的过程中，涉及到相关方的博弈也白炙化，政府要公益强力推动，医保旁观者清，医院被迫执行，医生应对适应，药企竞争丛生，各方在药占比考核博弈中积极探索，但也出现了许多不可忽视的“十大”问题。

1.过度检查问题

通过多做医技检查，既可以防范医疗风险，也可实现多收入，也可以实现药占比达标“一箭三雕”的目的，但是带来的是患者的不满，医患关系更加紧张。

2.过度治疗问题

通过增加医疗服务项目，过度治疗降低药占比，即可以实现提高收入含金量，也可以实现药占比达标，但是带来的是医疗费用负担增长。

3.影响医疗决策问题

为了完成药占比考核指标，基本用药目录扩大，癌症治疗药品扩容，医院使用积极性不高，已经影响到医生的医疗决策，偏离了医疗自然规律，容易造成质量隐患。

4.引发卫材率上升问题

考核药占比，由于没有剔除卫生材料收入，通过多使用卫生材料降低药占比，导致偶下葫芦起聊瓢，导致卫材占比上升。

5.推动医疗费用上涨问题

考核药占比，引发过度检查、治疗问题，推动看病贵，引发了患者不满，导致医患关系更加不互信问题。

6.药品托管问题

为了降低药占比，催生医院药品托管，药品托管引发了许多问题，由于托管方相对有一定的托管权利，药品管理权、质量问题、药品回扣促销等一系列问题，只是矛盾转移，监管更加成为问题。

7.质量隐患问题

为了控制药占比，唯低是取，容易导致药品疗效引发的医疗质量安全隐患问题。

8.患者自费问题

通过让患者自行到药店买药，或者医院体制外循环，等多种创新方式降低药占比，虽然数据上药占比达标，实际上患者负担提高。

9.医保管理成本加大问题

药占比考核，主观上是降低医药费，客观上容易推动看病费用上涨，考核药占比通过分解看病，体外循环等方法，从数字上看似降低，其实进而引发医保管理成本加大，造成医保基金支付压力加大。

10.医生薪酬待遇问题

考核药占比，医院面临最大的问题，药品零加成，切掉了医院追求药品收入的驱动，但是没有解决医生药品补偿问题，医生的正向收入如何提高，钱从何来才能解决医生的薪酬待遇问题。

三、DRG倒逼合理用药考核必然替代考核药占比

纵观药占比考核引发的一系列问题，需要三医联动综合改革，DRGs医保支付制度改革，倒逼合理用药考核必然替代考核药占比。

1.用药数量监控做补充

药占比考核，由于受到药品价格变动及医疗项目价格因素影响，考核太粗放，很难评估各地药占比是否合理，因此，通过药品数量监测才科学合理，可以按照区域DRG病种组用药大数据比对分析，既可以有利于药品经济学研究，也有利于药品集采招标管理，更有利于进行合理用药分析。

3.DRGs医保支付做引领

医保支付制度从按照项目付费，向DRGs病种付费改革转型，药品成为医院的真实成本。随着国家医保局战略性购买发力，药品集采虚高价格挤压，放开医院药品二次议价的权利，加上医院具有主动降低药品成本的动机格，不需要考核药占比，业内专家自然有方法通过自合理用药降低药占比。

总之，伴随着新卫健委基本用药和辅助用药管理升级，特别是国家医保局的成立，相信药占比考核即将完成了历史使命要退出历史舞台，让患者用上该用的药，回归药品的治病自然属性，更加科学合理的合理用药考核所替代是必然趋势。