基药改革理应回归市场

2018年11月，《国家基本药物目录（2018年版）》在全国正式实施，距离上一次的2012版，时隔6年后的才进行更新。2018版基药目录共调入药品187种，调出22种（其中17个为化药），总数量由520种增加到685种，其中肿瘤药物、创新药物有一定数量入选。

值得注意的是，此次基药目录和医保目录并不重合，很多药物并未进入医保。基药未来是否纳入医保目录还要视其能否确实是有疗效且病人急需的产品，如果是非创新药还必须通过一致性评价，否则在各个区域市场的采购也难以为继。随着医保带量采购的推出，基药还必须接受价格竞标才能进入医保目录。

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长期以来，基药改革的各方呼声很高，成本因素、药物迭代和淘汰机制的建立都是市场关注的焦点。随着医保带量采购的出台和医保支付价在未来可能出台的趋势，药价和市场用量的动态调整势在必行，基药目录更加灵活市场化的机制会是未来改革的方向。

中国基药的特点是品类相比其他国家少，更新慢且不是滚动准入，新药必须等待下一轮名单审核才能进入。现有体制的困境来自两方面，一是医保资金池本身的压力，由于快速老龄化加上历史遗留的职工缴费问题、城乡缴费能力差异问题等，医保报销一直面临先广后深还是先深后广的困境。第二是控制费用的困境，只要医院的经济利益仍然和药品挂钩，医保支付在放开覆盖面的同时，必然会担心滥用的问题。

以美国为例，新药进入报销目录有其特定的流程。药企要面对两类支付方，商业保险和联邦政府支付方。获得报销的考量是药品的价值，也就是在必须性、急迫性、成本和药效上综合评估。尤其是商业保险，会根据药品的疗效和成本、其保障会员的整体需求，去和药企商谈价格。大的保险公司凭借会员数量的优势得到更低的折扣。这个随市场滚动的体制有利于刺激创新，也有助于保持价格的合理性。假如一种药又贵疗效又不好，就可能会被新出现的效果好又便宜的药品替代，而竞争也可以促使不合理高价的药品根据市场需求调整价格。这个市场的变化是动态的，可以及时反应供需。

而中国基药价格不是市场供求解决的，加上医院有动力去用更贵的药，一方面造成低价有效的药买不到，一方面在治疗方案设计的时候，医生将收入列入考虑因素，而不是只考虑疗效。要打破这种畸形的关系，回归市场跟随动态需求是必须的。

动态因素包括疾病发病趋势以及产品两方面。疾病发病在不断的变化中，尤其是老龄化社会，药品需求会快速向慢性病倾斜。过去没有被覆盖到的药品可能很快成为大需求产品，在这种情况下完全有可能和药厂谈判价格。在药企，这则是降价升量，还是高价覆盖狭窄人群的决定。

但是，要在灵活的市场改革中让支付者支持，少不了控制费用这棵大树的支持。假如药价下来了，患者需求上去，但医院仍然以药品收入为首要考虑，就仍然会跳过有效而便宜的药去开更贵的药，这样的情况下，医保的覆盖增加非但没能起到作用，还可能增加开支，对患者来说，也未必能获得最佳治疗方案。因此，基药的改革必须和费用控制相辅相成。