治理“骗保”秘籍：行业自律

誉方医管首席咨询师：秦永方

国家医保局“亮剑”打击骗保，研究分析医保一家面对相关利益群体“逆向选择”的博弈升级，探索治理“骗保”秘籍，发挥内部人控制机制，行业自律是最有效的措施。

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一、研究分析围绕医保相利益关方的博弈

医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。但是，面对体量较大诱人的医保“蛋糕”，成为利益相关方追逐获利的摇钱树，各种骗保案件为何“屡禁不止”？分析一下相关利益方的“博弈”。

1、权利寻租骗保

骗保现象医保管理部门大部分心知肚明，但是没有很强的动力主动去监管，除非被媒体曝光。一些领导干部插手医保定额分配，或工作人员谋取私利，通过权利寻租，甚至充当“保护伞”。

2、医院骗保

对于医疗机构来说，由于医疗服务价格不合理及财政补偿不到位，认为医保是对医院补偿的弥补，骗保也无所谓。骗保主要采取虚构病例、过度医疗、挂床等手法，过度医疗是医院获得收入的重要渠道，通过大处方、过度检查、过度治疗等方式增加收入，这种隐形的骗保专业性强。挂床主要是新农合及城镇居民医保，参保人不住院不报销，只有住院才报销，为挂床提供了较好的条件。分解住院是指参保病人确实生病住院，由于医保均次费用控制，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为，这也是骗保的主要方式。虚构病例，通过病历造假骗保，主要是患者得的病，在医院治疗取药与病历记载的不一致，一是冒名顶替造病历，二是按照医保报销要求造病历，三是通过减免住院门槛费或个人自付部分，吸引医保患者住院。

3、患者骗保

医保基金从建立初期的结余，原来的制度设计没有充分考虑，过度提高报销比例，到现在的“捉襟见拙”串底风险大增，主要是老龄化加速，住院看病需求提高，被迫分解住院骗保。一些慢病患者长期通过门诊开药，在转手倒卖骗保。

4、药企骗保

到各地药店看一下就知道，许多药店办成的百货公司，应有尽有，用医保卡耍药，拿到手的是非医保药品或日用品，为骗保大开方便之门。药品供应方送回扣，虚高药品价格，成为最大的骗保收益方。

纵观骗保手段方式方法多种多样，骗保也呈现出多样化、 专业化、复杂化态势，许多骗保隐蔽度越来越强，而且愈演愈烈，监督越来越难。

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二、医保治理“骗保”有难题

医保部门作为医保宏观政策的制定、落实、监督等管理，随着医保管理层级集中度越来越高，虽然医保部门对药企讨价还价能力提高，但是面对逆向选择的博弈力也在增加，紧靠医保一家子治理“骗保”有许多难题。

1、筹集资金税务征收居民逆向选择参保问题

以前的医保征收，特别是新农合及城镇居民医保资金征收，由于参保率及资金配套考核，各县区地方政府积极性很高，现在税务部门征收，从地方政府部门来说参保率越低，地方财政补贴自己越少，地方政府对税务部门不具有直接领导权，参保率是考核税务部门还是考核地方政府，出现新的博弈。

2、医院无序竞争问题

政策支持鼓励社会力量办医，特别是人口老龄化加速，医养结合办医加速，伴随着医疗市场竞争的无序，通过各种手段争抢医保蛋糕，对医保基金有限性冲击巨大，检查骗保难度加大，界定骗保难度大增。

3、医院过度医疗问题

医院过度医疗问题，低门槛收住院问题，特别是大部分都涉及技术问题，界定“骗保”难度很大。

4、药企骗保问题

到各地药店看一下就知道，许多药店办成的百货公司，应有尽有，用医保卡耍药，拿到手的是非医保药品或日用品，为骗保大开方便之门。药品供应方送回扣，虚高药品价格，成为最大的骗保收益方。

三、发挥行业自律内部人控制破题“骗保”秘籍

纵观骗保手段方式方法多种多样，骗保也呈现出多样化、 专业化、复杂化态势，许多骗保隐蔽度越来越强，而且愈演愈烈，监督越来越难。防范骗保，需要结合国情，绝对不能照抄照搬，探索优化完善医保顶层制度设计，发挥行业自律内部人控制破题“骗保”秘籍。

1、医保管理要抓大放小

医保基金最大的难题，所有权缺位，筹集层级越来越高，逆向选择博弈力量越来越强，对使用监督提出更严峻的挑战。由于医保缺乏有效的转诊结算设计，大量的患者流向大医院，导致大医院的虹吸效应越来越强，也导致基层医疗机构患者服务量下降，分级诊疗难以落实，同时还加大了监管难度。因此，需要优化制度设计，借助分级诊疗体系，把医保基金预算分解给医联（共）体，所有转诊医保费用从医保预算中扣除，发挥内部相互控制作用，提高医保资金的有效率。

2、医保支付审核要内部人说了算

医保部门作为医保费用支付具有审核权利，鉴于人员较少，以及专业能力方面的限制，对于技术层面的审核面临巨大的压力。所以，要专业审核需要建立内部人制度的设立，用各家医院的专业人员参与联审、互审，结合内部人审核意见，作为医保支付的重要参考依据。

3、为何内部人控制是防范骗保的“秘籍”

内部人是懂行的人，因为同学、同学、老乡关系分步在各个医院，相互比较各自的收入水平，分享应对医保的方法和措施。医保需要建立良好的结算制度，采取预算蛋糕合理切分制度，实行DRGs病种分值付费制度，预算蛋糕设定，谁干的多谁干的好谁的份额多，而不是只考虑医保锁定的预算蛋糕，不管其他如何骗保，引入骗保相互约束机制，谁骗保都会影响到各个医院的利益关系，相互监督不是靠“揭发高密”，促使行业自律才是内部人控制防止骗保的“秘籍”。

总之，伴随着人口老龄化加速，医保基金串底风险大增，提高医保基金的使用效率更加显得重要，不能仅仅靠医保一家子管控，需要加强法制建设，构建行业自律内部人控制和他律机制，才能更好的防止骗保发生的概率。