DRGs支付时代来临 绩效管理模式如何科学合理“讲道理”

DRGs（疾病诊断相关分组）作为医疗服务领域重要的管理工具，目前已经应用到医保支付。如何设计医院绩效管理模式，才能科学合理“讲道理”？

认识DRGs

第一代DRGs系统，于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称Yale DRGs)。1970年，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用。目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类，定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。虽然DRG开始是评价分析住院病人的病例组合，后来却重在“控费”上面发展。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

原来医保付费方式是按照项目“先做后付费”，这样导致医院只能多做项目多收入，医院按照收支结余、单项提成、医疗项目多少给绩效，刺激“多收多得、多做项目多得”。在全民医保初期，由于医保基金相对宽裕，随着人口老龄化加速、疾病谱变化，特别是住院报销制度，医院扩张造成的成本推动其对收入驱动无限性提高，加之患者对医疗健康服务需求提高，医保基金面对较大的压力。

我国的北京版DRGs(BJ-DRGs)，主要“师承”美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs。另有CN-DRGs分组方案（2014版）及地方版。由于DRGs涉及到分组、成本测算、支付价格等一系列问题，国家也在积极试点，各地也在探索，DRGs医保付费改革在即，必将成为控费的主要工具。

基于DRGs的积分如何设计

DRGs作为控费工具的同时，也是评价医疗质量的工具，所以要充分了解DRGs的内在逻辑， DRGs有五大指标，主要包括总权重（RW）、CMI、时间效率指数、费用效率指数、风险死亡率等，结合医院自身实际情况，制定工作量效能积分绩效考核要合理，更需要讲道理。

一、总权重积分如何设计？

总权重代表医疗服务广度，以DRGs组数代表，显示所收治疾病的广度及范围，组数越多，综合性越强。总权重得分越高，表示贡献越高。

总权重积分=当期总权重×（1 - 上期总权重）

总权重=总组数/DRGs总组数

RW值代表病例的难度系数，权重≥2的病例数越高，医院收治的高难度病种人数越多。

二、CMI积分如何设计？

CMI值用于评估患者疾病疑难程度的指标， CMI与区域（省、市）CMI标杆值的对比，可以有效、客观评价医疗服务技术难度，CMI值越高，表示提供的医疗服务技术难度越高。

CMI积分=（CMI值 - 区域平均CMI值）×CMI值提升率

三、时间消耗指数积分如何设计？

时间消耗指数是医院绩效评价指标中的工作效率指标，在保证医疗难度和质量的同时，如何缩短平均住院日。平均住院天数在区域的平均水平为1，高于1，说明高于平均水平；低于1，说明低于平均水平。时间消耗指数越低，代表同样病种的工作效率越高。

时间消耗指数积分=（时间消耗指数 - 区域平均时间消耗指数）×时间消耗指数下降率

四、费用效率指数积分如何设计？

费用效率指数是指DRGs组的平均住院天数的水平，平均水平为1，高于1，说明高于平均水平，低于1，说明低于平均水平。

费用效率指数积分=（费用效率指数 - 平均费用效率指数）×费用效率指数下降率

五、低风险死亡率积分如何设计？

低风险死亡率作为反映医院整体医疗质量的核心指标，死亡率与区域死亡率的对比，也能客观反映科室医疗安全质量水平。

低风险死亡率积分=（低风险死亡率 - 平均低风险死亡）×低风险死亡率下降率

绩效管理科学合理“讲道理”

基于DRGs的绩效工资核算，需要对科室DRGs相关指标，结合岗位工作、服务满意度等综合核算，纳入工作量效能积分绩效管理体系更合理。

一、工作量效能积分绩效管理体系

临床科室绩效工资=[（门诊人次积分+医技判读积分+门诊医疗服务项目RBRVS风险难度积分+入院判诊人次积分）+（出院人次积分+住院医疗服务项目RBRVS风险难度积分）×DRGs积分]×平衡计分卡（关键KPI）得分±日常缺陷管理单项奖惩

二、DRGs积分如何汇集

DRGs积分汇集，是纳入工作量效能积分绩效管理的难点之一，需要充分考虑整体积分权重框架，需要测算DRGs综合积分，然后进行压力测试平衡。

DRGs综合积分=[ RW+积分病例组合指数（CMI）积分+费用消耗率指数积分+时间消耗指数积分+低风险组病例死亡率积分]×(1-DRGs病种成本率)

总之，DRGs纳入工作量效能积分绩效管理，将相关指标纳入内部绩效考核与分配，可以体现向临床一线、工作风险高、技术难度大的临床科室及重要岗位倾斜，充分体现“优劳多得、优绩优酬”。因此，医院应未雨绸缪与时俱进，应对DRGs医保付费制度改革。

绩效方案没有“一招鲜吃遍天”的道理，绩效方案设计不能千篇一律，需要结合根据医院发展战略和目标计划，以及各家实际情况差异综合分析，才能有的放矢。 绩效没有最好，有效、实用才好。

文 | 誉方医管首席咨询师 秦永方