文 | 秦永方
年底了
医院为何不乐意收住或者推诿患者?
患者为何感觉住院难?
因为医保、医院都要算账了。
患者得病没有算好。
我国医保对医院实行的是年预算总额控制,一般每年统一核算考核。快到年底了,医院也要算一下医保账,医保也要算一下基金账,所以到了这个关键时间点,会出现与平时不一样的情况,一些医保超支的医院开始推诿患者,患者感觉到住院难。
1.年底为何住院难?
目前医保对各家医疗机构实行的是总额预算控制,有的医院医保总额用的比较快,半年或者10个月就用完了,会计划的医院一般是11月用的差不多,12月就要留神观察当地医保基金状况,结合医院医保基金使用情况,决定医保超量的额度,是3%还是5%还是8%还是10%,预备着医保的扣款,否则都担心来年医院医保蛋糕份额缩小。
所以说到了年度最后一个月,医院除急诊、重症、手术的,都会有选择性的收治住院患者,因为医保基金用完,在收治医保患者,有可能医保超预算不买单,等于白干活。
2.如何解决年度住院难?
目前医保基金总额预算管理,由于时间周期跨度长,加之疾病发病规律,医保基金支付平时没有严格的控制总额支付节奏,一般平时预付90%,全年统一考核后结算,容易导致年终调节出现住院难。主要解决办法有:
一是:医保总额预算管理季度考核。把医院医保结算额度划分四个季度,每季度医院使用医保额度不能超过总额度的90%,预留10%年终统一考核。保证了医保基金结算支付的计划性。
二是:医保基金每月预付制。医保按照各家医院的医保预算总额计算到每个月额度,每月预付80%,每季度进行核对结算,在支付10%,预留10%到年度统一考核结算。
三是:按照DRG病种分值每月核算。在医保总额预算管理的基础上,每月根据各医院的DRG病种分数积分,结合医保总额预算,计算每个月各医院的医保计算资金,医保部门按照90%预付,预留10%年终统一考核。
总之,面对人口老龄化加速,经济收入提升,对医疗健康需求的提高,医保基金的有限性决定,不是简单的管控,需要符合医院的实际情况,提高医保基金精细化管理水平。
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