认识骗保秘籍完善制度设计

作者 | 秦永方

今年9月开始，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。在沈阳骗保事件曝光后，11月21日，国家医保局召开了沈阳“骗保”事件发生后的首场新闻发布会，决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，专项行动时间相应后延到明年1月。“

回头看”聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

新医改以来，建立了由职工医保、居民医保和新农合这三项制度构成的全民基本医疗保障制度，医保基金作为参保人的"救命钱",在解决参保人员 “看病贵、看病难”问题发挥了重要的作用。但是，面对体量较大诱人的医保“蛋糕”，原本是救命钱的医保，也成为一些机构和人员的非法获利摇钱树。 各种骗保案件的屡屡发生，医保骗保案在全国各地不同程度地存在着，医疗保险基金安全如何保障？问题何在？为何骗保案件屡禁不绝？ 能采取什么方法控制骗保？进一步探讨。 

 1、骗保秘籍

医保基金不属于任何单位和部门，任何单位和部门对医保基金没有直接的所有权，医保基金属于全社会的参保人员，所以社保基金就成为一些单位和部门眼中的“唐僧肉”，骗保方式和方法多种多样。

（1）权利寻找骗保

骗保现象医保管理部门大部分心知肚明，但是没有很强的动力主动去监管，除非被媒体曝光，甚至一些工作人员通过权利寻租，实现谋取私利，在挂床和骗保之间做游戏，睁只眼闭只眼。

（2）各方利益博弈骗保

医疗保险中医、保、患三方都为了追求维护各自利益在博弈，从而产生了骗保的动机，也就促使了骗保行为的发生；对于医疗机构来说，由于医疗服务价格不合理及财政补偿不到位，认为医保是对医院补偿的弥补，骗保也无所谓。参保人不住院不报销等制度设计问题，促使逆向选择。

（3）人口老龄化加速骗保

医保基金从建立初期的结余，原来的制度设计没有充分考虑，过度提高报销比例，到现在的“捉襟见拙”串底风险大增，主要是老龄化加速，住院看病需求提高，被迫分解住院骗保。

（3）挂床骗保

挂床就是违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为；主要是新农合门诊看病不报销，只有住院才报销，为挂床提供了较好的条件。也存在挂床不治疗造假直接骗保的现象。

（4）分级住院骗保

分解住院是指参保病人确实生病住院，由于医保均次费用控制，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为，这也是骗保，主要是医保支付方法不合理导致的。

（5）药店大开骗保之门

到各地药店看一下就知道，许多药店办成的百货公司，应有尽有，用医保卡耍药，拿到手的是非医保药品或日用品，为骗保大开方便之门。

（6）过度医疗骗保

在医疗服务过程中，通过大处方、过度检查、过度治疗等方式增加收入，这种隐形的骗保专业性强。

（7）减免优惠骗保

通过减免住院门槛费或个人自付部分，吸引医保患者住院，这种方式骗保，主要是医院之间竞争激烈，民营医疗机构一般采取的较多。

（8）病历造假骗保

通过病历造假骗保，主要是患者得的病，在医院治疗取药与病历记载的不一致，一是冒名顶替造病历，二是按照医保报销要求造病历。

（9）门诊开药骗保

一些慢病患者长期通过门诊开药，在转手倒卖，也属于骗保。

纵观骗保手段方式方法多种多样，骗保也呈现出多样化、 专业化、复杂化态势，许多骗保隐蔽度越来越强，而且愈演愈烈，监督越来越难。

2、医保制度应如何完善？

防范医疗机构或个人套取医保基金，既需要依法管理，也需要优化制度设计。

（1）加大执法力度提高违法成本

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释指出：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。十二届全国人大常委会第八次会议表决通过关于刑法有关规定的解释，明确将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。

（2）加强医保信息网络建设

医保信息目前尚无统一规划和标准，各地没有实现信息共享，重复参保、重复报销的案例屡见不鲜。通过建立医保信息共享平台，实现患者、医疗机构、药店信息联网，将医保卡使用情况记入个人档案，直接与报销额度挂钩。对医疗机构安装“探头”，从事后监督到医疗服务行为过程实时监控，减少违规犯错机率。

（3）购买第三方监督服务

医保监管最大的难题，就是管医保的许多人不懂行，外行监督内行很吃力，破解不懂行的难题，可以选择购买第三方监督服务方式，对医院的住院人数、住院率、次均住院费、诊疗过程等进行综合评价，对患者在药店购药行为进行审核评价等。

（4）发挥内部人控制作用优化制度设计

由于医保缺乏有效的转诊结算设计，大量的患者流向大医院，导致大医院的虹吸效应越来越强，也导致基层医疗机构患者服务量下降，分级诊疗难以落实，同时还加大了监管难度。因此，需要优化制度设计，借助分级诊疗体系，把医保基金预算分解给基层医疗机构，所有转诊医保费用从医保预算中扣除，发挥内部人控制作用，提高医保资金的有效率。

（5）发挥保民监督

提高保民守规意识，对于违规的要加大处理力度，取消定点机构资格，对违规的保民，计入个人诚信档案。盘活个人医保基金账户资金，允许家庭成员住院共享使用。

（6）建立医保基金所有权、使用权预算管理制度

医保基金最大的难题，所有权缺位，筹集层级越来越高，逆向选择博弈力量越来越强，对使用监督提出更严峻的挑战。所以建议，对于医保资金使用管理及监督，应降低层级实行预算管理，到医院、社区及单位，放小搞活，发挥社会各方力量监督管理积极性，这样比较接地气符合国情。

总之，医保基金的有限性决定，为了保民生，认识骗保秘籍有利于完善制度设计，加大骗保高压态势，加快医改步伐，建立分级医疗诊疗体系，才能防范医保管理的风险丛生。