DRG应用之数据采集内容与实施要求

引言

众所周知，DRGs数据采集的内容来自病案首页，然而病案首页信息繁多，哪些才是DRGs应用的关键数据呢？明白了DRGs工具采集的关键数据，有利于针对性地提高病案首页数据质量和DRG入组率。本文整理了DRGs工具数据采集内容及来源，寻找每一个数据源的把关人，从源头改善数据质量，更好地推进DRGs的应用和实施。

病案首页数据应用于DRGs

第1则

DRGs数据采集内容

DRGs分析的数据来源是病案首页数据，病案首页数据经过分组器分组后进入各DRGs组，形成和结合各项DRGs指标进行分析使用。

01DRGs应用原理

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。

02DRGs主要数据采集内容

第2则

DRGs采集内容来源及相关工作人员

01数据来源

（1）病案首页

《住院病人病案首页》中的全部指标项目。主要包括：

A、 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。

B、 医疗信息：主要为诊断及手术操作（此项数据为重中之重）。

C、 重要的统计和管理信息：主要财务数据及管理项目指标。

……

（2）北京地区增加部分指标（病案附页）

增加新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间等指标。

医院各相关部门与DRGs应用联系

02填报病案首页涉及部门和工作人员

（1）临床医师：医疗信息（诊断、手术操作）等

（2）相关医务人员：患者基本信息，财务信息等

（3）编码员：ICD-10临床版、ICD-9-CM-3临床版

（4）信息中心（开发商）：计算机程序

03对医师的要求

（1）主要诊断及主要手术、操作选择准确

（2）其他诊断及手术、操作填全

（3）规避内容填报常见问题（见下图）

病案首页填报常见问题

04对编码员的要求

（1）主要诊断及主要手术、操作的判定

（2）对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解

（3）丰富的编码知识、经验

（4）了解相关的临床知识，通读病历

05医院信息系统与DRGs的关系

DRGs的应用涉及医院多个信息系统，随着信息化发展，医院信息化系统繁多、结构复杂、且各有不同，此处列举了几个较典型和基础的系统以说明：医院信息系统与DRGs的关系。

（1）电子病历系统与DRGs

DRGs数据来源于病历数据首页，因而医院电子病历系统数据填写的准确与完善至关重要。想要更好地应用DRGs，一是需要临床医师正确填写电子病历信息，确保病历首页数据的准确，二是需要医院建立和完善电子病历系统，以此为基础，提升病历质量。这两点也是DRGs在医院得以顺利开展的关键保证。

（2）收费系统与DRGs

在DRGs数据采集的内容中，我们可以看到医疗费用也是DRGs进行分组和应用的重要依据之一。当患者办理入院乃至出院手术时，收费结算系统也成为DRGs相关录入信息的控制环节。其主要通过HIS系统与患者电子病历系统进行直接自动链接，针对其中未填写内容，可将其交给主管医生让其帮助填全，以此完成DRGs数据采集的必要内容。

（3）病案信息管理子系统与DRGs

当病案信息管理子系统，将所需要的信息予以提取时，针对首页当中所需填写内容的规范性、逻辑性、及完整性进行审核（通常是“质控系统”）乃是关键点。

在具体的编码化时（“疾病自动编码系统”），其实质上成为对疾病分类进行检索的关键依据，不然就会对费用支付标准造成影响。通过对编码理论及技术进行研究，并与疾病谱相结合，对手术编码库及疾病编码库进行不断整合，最终使其满足一术一编码及一病一编码相关需求，然后开展相应手术切口及手术分级的对应操作，以此来更好的实现与全国手术库之间的对接。此项工作的顺利及深入开展，等同于DRGs的落实。

结语

DRGs的应用和实施涉及到多个科室：医务科、病案科、医保科、核算科、计算中心等，需要各个科室和相关工作人员的协调配合。医院相关工作人员熟悉DRGs数据采集内容和运作机制，有利于各相关部门各司其责，通力协作更好地推进医院DRGs应用取得更好的成效。