艾滋病人的隐私能否告知第三者？“沉默义务”下医生的挣扎与痛苦

艾滋病、医师保密义务及医师的社会角色探析

文 | 西安医学院 吴涛

近年来，随着艾滋病疫情在中国的发展，与之相关的各类话题越来越多地引起社会的广泛关注。尤其是某些极端情况的发生，更是令人侧目。比如某些艾滋病病毒感染者把自身病毒恶意传播给他人的情况，这无疑涉及到相关法律问题，但医师的角色问题也同时被推到风头浪尖，即医师保密义务的“松绑”，医师是否有必要或者责任，出于对第三方权益保护的目的，把病毒感染情况有选择地通报给利益相关方，比如感染者的近亲属等人？本文就此问题进行初步的讨论。

要说清楚这个问题，就需要从两个不同的层面来逐步分析讨论。

第一，医学层面。目前，我国艾滋病疫情发展状况不容乐观，尤其是该疾病在很大程度上重点侵袭了青少年人群，这在劳动力愈发紧缺的当今中国，具有极大的社会危害性。包括艾滋病在内，人类目前应对所有传染病的策略无非通过控制三个环节来实现，1.消灭病原体（细菌、病毒等）；2.阻断传播途径；3.积极有效保护易感者，使之不受感染。

除此以外，别无他法。就拿艾滋病来说，阻断传播途径和保护易感者的方法之一就是通过健康教育来实现，比如教育人们发生性行为时全程安全地使用安全套，这就是最简单最有效的避免感染病毒的方法。此外，避免医源性感染也是阻断传播途径的手段。而说到消灭致病原，一般是指治愈患者，传染病患者被治愈了，自然就不传染疾病了。人类发展至今，还极少在自然生物层面彻底消灭一种致病原，天花可能是唯一的特例。再说艾滋病，由于目前缺乏可以根治感染的药物和治疗方法，所以无从谈起消灭致病原，但这并不是说致病原就可以放任不管，实际上恰恰相反，眼下控制艾滋病疫情发展的最关键环节就在于发现感染者。因为，只有当我们发现了感染者，才能对其进行有效管理（例如，可以进行健康教育，培养患者自我管理能力，使之自觉杜绝或者尽可能减少把病毒传染给他人的可能。当然也包括了大家所言的对近亲属和/或性伴告知感染事实，尽可能防止或者尽早发现对方的感染事实。及时监测患者病情发展，保证或改善其生活质量。

目前我国的政策是，只要发现艾滋病病毒携带者，无论是病毒携带者还是艾滋病病人，国家都免费提供抗病毒药物治疗，这样做的好处显而易见，首先是患者的病情可以在最大程度上被控制住，其次服药以后感染者的体内病毒载量会被控制在很低的水平，这样再传播病毒的几率就会大大降低）。如果连感染者都发现不了，那么一切阻断疾病传播的努力都会大打折扣。

第二，鉴于以上原因，我国目前防治艾滋病最核心工作就是发现感染者，为此，各级政府投入的人力、物力、财力是极其庞大的。现在回到问题的开始，医师可以有选择地向第三方透露患者的感染事实吗？根据笔者所在省份的省、市、区三级疾控中心的专业防艾工作人员反馈，按照现行规定，医师必须严格履行保密义务，不得向任何第三方单位或个人通报感染者的感染事实。显而易见，这不见得是最好的选择，但可能是最恰当的选择。

根据基本的生活经验和大量的社会调查结果均可得知，我国的艾滋病污名化和被歧视现象是普遍存在的，某些情况下甚至是非常严重的。这一事实就可以解释为什么一些感染者明明知道国家提供免费的检测和治疗服务，但仍然不去接受检测和治疗。因为他们会认为，反正无法根治艾滋病，万一自己被感染的事实被周围的人知晓，就极有可能会发生妻离子散、众叛亲离，甚至孤苦终老的结局。所以即使明知自己有过高危行为或者其他感染风险，索性也不去检测，治疗更是无从谈起。显然，这样的结果是最令人不希望看到的，因为致病原根本没有得到任何的控制，所以病毒被继续传播的概率会大大增高，恶果就是更多的人被感染艾滋病病毒。

基于这样的考量，可以假设如下的情境，如果我们允许医务工作者可以不经患者允许就告知其他第三人，在前面描述的社会背景之下，本来就犹豫不敢去检测的人，其检测意愿会被极大地打击，很可能就彻底回避检测，治疗更加无从着手。这样一来，艾滋病病毒感染者会有比现在更极端的被歧视被抛弃的感觉，这就事实上造就了一个人为的绝境。因为之前那个貌似还可以被信任的医生彻底变得不值得被信任，甚至成了潜在的“告密者”。

另外，谁可以，或者说应该被告知这个问题本身就存在极大不确定性。假想一下，如果作为医师，会告知谁？作为立法者，会允许医师去告知谁？是告知某个人还是某些人（配偶？性伴？生活密切接触者？）可以被告知？如果告知不充分到位，医师是不是还要承担相应的法律责任？这个责任的确定如何划分？逐如此类的问题也许不是一个理论或者规定就可以妥善解决的。

简言之，医生帮助感染者保守病情隐私可以最大程度上鼓励相关人来检测和发现感染事实，进而才可能有效控制致病原的传播。如果允许医务工作者告知第三方，就会极大打击检测积极性，使更多的感染者和致病原处于有效控制之外，艾滋病疫情在可预见的未来会发展得更为迅猛。

诚然，这样的规定必然导致了艾滋病病毒感染者配偶/性伴等人知情权，健康权，乃至生命权受到一定程度的威胁甚至是损害，这是一个无法回避的残酷现实。但是，按流行病学上的分析来看，感染者和致病原无控制地传播所造成的“必然的”社会损害（忽略物质的损失，只考虑潜在的可能被感染的人数），与医务工作者严守感染者疾病隐私而导致的“可能的”配偶/性伴权利损害，这两个损害的严重程度本就不在一个数量级别上。

人生就在取舍之间，哪里又有例外。

医学讲仁心仁术。我们中国有句古话，叫做“医者父母心”，这可以被认为是对医务工作者最贴切的阐述，没有之一。试想，如果自己是医师，如果感染者就是自己的子女，有几人会把自己子女的感染事实告诉第三方？医者自古被称作是救苦救难的职业，那么医者就要做好承担世间大苦大难的思想和生理准备，要能忍受常人难以忍受之脏之难之苦。笔者曾目睹疾控中心专门负责管理艾滋病病人的医师如何痛苦不堪地纠结，因为他们在实践中就会遇到这样坚持不告知近亲属的艾滋病病毒感染者，更有甚者会硬拉自己配偶“下水”成为和自己一样的感染者，因为这些感染者担心配偶知道自己的感染事实后会弃他/她而去。如果配偶被自己“拉下水”，这样就会有个人一直陪他度过余生...

曾几何时，多少医师恨不得立即拿起电话告诉这些感染者的家人，但是规章制度规定他们不许这么做。每一个有良知的人，都会为自己的束手无策而谴责自己无数遍！他们是医师，他们不得不承受这难以承受之苦，不为别的，就为了拯救更多的人。

需要告诉大家的是，现实中确有这种坚持不告知的患者，但根据了解到的情况，这确实属于极个别情况。绝大多数人患者即使开始时有很大抵触情绪，但是在疾控中心工作人员长期耐心的开导之下，都能配合医师履行自己的告知义务。民众不必被个别极端案例影响了客观判断。

也许有人会说，我们已经发展到了一个应该全力保护社会中每一个人合法权益的时代，那种“牺牲少数人，保全大多数”的落后理念应该被丢进历史的垃圾篓，例如我们确立的药物临床试验受试者保护原则。这样问题又回到了刚才所说的位置，取与舍。此时此刻笔者只能说以自身的理解和认识，认为医师在当下的社会现实情况中应该严守为患者保护疾病隐私的责任和义务。

事无完美，我们只是努力做得尽可能趋向完美。

关于艾滋病与医师保密义务的问题，以上的阐述基本上代表了笔者的一些浅陋的意见和看法。但需要反思的是，为什么社会上有些人会怂恿和鼓动医师突破保密义务呢？可见对医师保密义务的认识还有待说明与加强，不妨在这里一并讨论分析。

关于“医者父母心”。无论医师还是其他学科的学者，都应该以科学的态度看待和处理问题，尽一切可能避免不必要的“道德审判”这个陷阱，否则跳进去了就是无底深渊。举个笔者曾经亲历的小事件，九十年代末，笔者在临床实习时轮转到了皮肤性病科，带教老师特别正能量，是有口皆碑的正人君子，不为五斗米折腰式的人物。但出科以后告诉自己，绝不要成为他那样的医师，绝不。事情是这样的，这位带教医师自认道德高尚，就认为一切得性病这类“脏病”的人都是腐化堕落的人渣，所以对所有性病患者极尽戏谑和侮辱之能事，每个性病患者从他那里得到的，除了处方就是被羞辱得无地自容的羞愧。在笔者随他实习的过程中，从没有见过性病患者的“回头客”，是那些患者一次就治好了么？其实是都被这位医师羞辱得再也不来正规医院复诊，他们的经历告诉他们，正规医院医师都是体面人和正人君子，会羞辱他们，会对他们进行道德审判。可以想见，这些患者后来可能大多数都去了私人小诊所。那个年代铺天盖地的性病黑诊所广告就是最好的注释与说明。患者宁愿去坑蒙拐骗的小诊所，也不愿再被正规医院的医师当众侮辱。

我的这位带教医师是好医师吗？甚至是不是一位合格医师都值得商榷。曾经一度，笔者认为他是助纣为虐，他是帮助致病原折磨患者，助长致病原毒害更多的苍生。当然，脱下白大褂，他仍是一个值得我尊敬的有节操有气节的高尚的人。

同样，在讨论艾滋病病毒感染者时，时常也会有医务工作者和各科学者对艾滋病病毒感染者进行有意无意的道德审判的情况。例如，有人义愤填膺鼓动医生有权告知第三方，肯定是出于对第三方的同情与怜悯，但是否有人也是出于对隐瞒病情者的鄙视与愤慨呢？又有多少人甚至希望第三方知情后尽快尽远脱离感染者，以此来惩罚这个道德败坏的家伙。

医师也好，其他专业学者也好，都是科技工作者，无论工作中和还是研究过程中，都要遵循科学的基本原则，应避免感情用事，哪怕本身就是研究道德伦理的学者。

医者父母心，面对自己子女的苦难时，有多少人首先进行的是道德评价而不是关心与呵护？为什么在提倡“医者父母心”数千年后的今天，医师还要执念于“道德审判”呢？

关于医生这个职业。医生出于保护患者隐私权益的保密义务，是医生这个职业的基本要求，是基本职业道德的一部分，任何一个健全的现代社会都没有设置法定的特殊例外。2016年，德国一家航空公司的某位飞行员患有抑郁症，一直都在正规的心理医生门诊就诊，而且在诊治过程中，他的医生已经明确诊断该飞行员有自杀倾向，但没有告知任何第三方。结果该飞行员在工作中人为（自杀）导致飞机撞山坠毁，机上乘客无一幸存。这件事引起了全球范围的广泛关注，尤其对于心理医生的“沉默义务”，这里几乎可以等同于保密义务，与告知义务进行了广泛的讨论。有媒体“埋怨”心理医生知情而为其患者隐瞒病情，如果该医生告知航空公司，就会避免这场灾难。还有人提议以后遇到类似情况应该规定心理医生有义务报告而避免惨剧再次发生。但从没听到要惩罚该医生的呼吁，因为按照现行职业道德的要求，这名心理医生并没有任何过错，医生就该无保留地为他的患者保守医疗隐私。这场讨论的焦点更多是集中在以后医生遇到类似情况该不该报告。尽管有相当的社会声音呼吁放宽医师的“沉默义务”，但截至目前为止，并无确切信息证明这一呼吁得到了认可与执行。

大家都知道，医生以保护人的生命健康为天职。可见，医生这个职业是任何一个国家和社会的“兜底”职业，无论古今中外，人最基本诉求就是生命健康。也就是说，任何一个人的最核心最基本权益，即生命健康受到伤害和威胁的时候，最应该最经常被念及和求助的对象就是医师。如果是躯体疾病，这很容易理解，不再赘述。如果是心理疾病，当然求助对象就是精神心理医生（我国目前因为社会发展和经济水平所限，心理疾病没有被全社会广泛关注和重视，而且学科发展也与世界发达国家有一定的差距。但是历史发展的趋势是不容置疑的，例如在北、上、广等一线城市，精神心理科的业务量是持续增长的）。由此可见，医师这个职业是保证全社会和其中每一成员安全和尊严的最后一道保险丝，而医师的基本职业道德要求就是这一保险丝的核心元素。如果医生不以救治伤病为首要责任，这个职业存在的价值就会大打折扣，那么维系这个社会稳定的保险丝就会变得不那么“保险”。在任何一个现代社会，医师都是高收入的“金领”人群，除了因为他们承担救死扶伤的责任重大，需要相应的薪酬供养他们以外，也许他们所承担的社会“保险丝”功能可能才是高薪的深层次原因。当然，本文论及的保密义务是其“保险丝”功能的若干组成元素之一，并不能代表全部整体。但是保密义务的侵蚀必然会导致整个功能体系的严重损害，甚至是崩塌。

回过头再分析刚才的飞行员自杀坠机案例，如果此事之后，假设德国颁布法令，规定以后类似情形下，心理医生都必须或者可以告知航空公司或者其他第三方患者的病情，那么试想，以后还有飞行员敢去看心理医生吗？大家要知道，航空公司是明文规定这种心理状态的飞行员是必须要停飞的，而飞行员因为是高薪职业，这会对飞行员的生活造成颠覆性破坏。在这种背景之下，还有多少有类似问题的飞行员有勇气去看心理医生？如果还有类似心理问题的飞行员不去看心理医生，那么就有理由相信，将来就有可能发生不止这一起如此惨烈的撞山坠机惨剧。

其实，在笔者看来，坠机尽管惨烈，但毕竟是个例，如果此例一开，最可怕的恶果在于彻底摧毁了这个社会中存在的仅有的最宝贵的人与人之间的那种无条件的信任。医生这个社会稳定的“保险丝”的“兜底”功能将彻底丧失，而这将对全社会带来更为巨大的毁灭性后果，那就是信任危机。在封建守旧的时代，尚有“病不避医”的基本信任，难道时至今日我们连医师也不能完全信任了么？！

正如之前所言，医生这个职业就是救苦救难的，那么医师自己就要做好承担这一切苦难的准备。医师不能看到鲜血淋漓就悲声啜泣，更不能目睹悲欢离合就影响专业判断，同样不能遇到残酷无情就义愤填膺……医师注定只能时刻保持冷静，医生只能做出专业的判断和采取最为恰当的措施来拯救患者。医师只能无条件地救治他的病患，这是他的天职，不带任何附加条件的天职。

可见医师的社会责任如此之巨大，大到需要“医者父母心”。