从医保局“三定方案”看“三医联动”系统动力学分析

随着机构改革稳步推进，国家和省级医保局纷纷挂牌成立，“新瓶不会装旧酒”，新的医保局将在“三医联动”过程中发挥基础性作用？还是决定性作用？机构设立了，职能如何转变？“三定方案”要求“国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。”那么，在工作中与卫健委如何配合？对医疗机构管到什么程度？从系统动力学的角度来分析一下，也可以观察观察！

系统动力学是通过分析社会经济系统内部各变量之间的反镇结构关系来研究整系统整体行为的理论。从系统动力学观点，可以认为高医疗资源使用效率和医疗保障水平的行为是由“三医联动”的系统衔接、协同推进所决定的，与产业经济学的结构主义分析方法是一致的。那么用系统动力学更进一步指出“三医联动”的系统结构是就是医患医疗行为的动态反锁过程，所以就可用控制论的方法来研究进行分析。特别是像医疗资源有效利用和医疗行为的不确定性等这种新老变量之间的动态反馈结构,用系统动力学来研究就可以解决难以定量的复杂性改革问题。

——因果反馈

根据系统动力学观点，如果事件A（原因）引起事件B（结果），AB便形成因果关系。若A增加引起B增加，称AB构成正因果关系；若A增加引起B减少，则称为负因果关系。两个以上因果关系链首尾相连构成反馈回路，亦分正、负反馈回路，也就是“因果反馈”。众所周知，医疗领域的主要矛盾是有限的医疗资源和医疗保障水平与群众看病就医需求不平衡、不充分的矛盾。而这种矛盾永远处于动态的平衡和利益的博弈过程。医保局“三定方案”一揽“医保政策”、“医疗定价”、“药品耗材招标”、“费用支付”等政策、执行、监督“三位一体”，实现“因果反馈”闭环回路，从而产生“三医联动”协同推进内动力。

——积累

系统动力学认为社会经济状态变化为由许多参变量组成的一种流，通过对流的研究来掌握系统性质和运动规律。流的规程量便是"积累"，用以描述系统状态，系统输入输出流量之差为积累增量。而医疗资源使用流量外在表现为“患者流”、“技术流”、“资金流”。医疗保障水平通过“数据流”实现流的活动状态，亦称系统动力学决策函数，流量积累则是流的结果。通过医保基金政策、制度、执行、控制、监督等决策过程用流的反馈回路描述医疗资源有效使用，从而由量变达到质变的管理过程。

——流图

系统动力学流图由"积累"、"流率"、"物质流"、"信息流"等符号构成，直观形象地反映系统结构和动态特征。医疗保障水平的流图可以用基金存量（L）和医疗服务量（A）为积累变量，医疗资源产出率（R1），流率（R2），第三方应用率（R3）为流速变量。写出系统动力学方程，设定系统动力学模型进行动态即时监管。因为任何决策、政策实施均需一定时间，此现象在系统动力学称之为延迟现象。所以当流图上不易表述时，用计算机程序模型中用延迟指令来实现，只需输入系统动力学议程和必要参数，即可向相关方提供结果。

“三定方案”也指出，“国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。”直白来说，就是集约权力，用有限的医保基金实现最大化医疗需求转化、最优化医疗资源利用。相信实践出真知，天下大事分久必合合久必分，也许改革目标就是最后实现大健康管理下的“三医联动”新机制。