解读 | 王震：怎样理解本次抗肿瘤药谈判

来源 | 中国医疗保险

我国医保治理模式的重大转变

本次谈判达成的抗肿瘤药价格下降固然是重大成绩，但对本次谈判的理解不能仅停留在这个层面上。从未来的政策趋势看，本次谈判也表明我国医保治理模式的转变，社会谈判确定药品支付标准以及价格，乃至下一步医疗服务供给的谈判，将成为我国医保治理的新模式。 

在此之前，我国医保的治理以药品和医疗服务的行政定价、以及行政化的招标集中采购为主，行政化治理色彩浓厚。在行政化的治理模式下，药品以及医疗服务的价格都不能反映其真实价值，带来各种扭曲行为，以药养医、药价虚高等顽疾无不根源于此。

治理模式转向社会谈判为主，参与各方都能在其中表达自己的交易诉求，达成的交易条件趋向各方的真实价值，从根本上解决行为的扭曲问题。当然，从目前看，社会谈判的方式还不完善、不成熟，还存在一些问题，需要进一步探索，但只要方向走对了，未来的路就不会走偏。

推动医药分离的突破口

除了治理模式的转变，从更加现实的角度，本次抗肿瘤药谈判也是深层次推动医药分离的一个突破口。我国新医改已经接近十年，但以药养医、药价虚高这个顽疾不仅没有解决，而且愈演愈烈。药品零加成、两票制等，虽然从表面上抑制了药品价格的快速上涨，但其他各种新的扭曲、新的以药养医的方式层出不穷。可以说，这些改革措施都没有触及以药养医的根本，没有改变医院和医生的行为模式。 

本次医保主导的抗肿瘤药谈判使药品的定价、购买与医疗服务的供给区分开来，从长远看为医疗服务和药品的彻底分离打开了缺口。随着国家医保局主导的药品支付标准和药品采购逐步成熟，药品的定价、采购从服务供给方手中逐渐转移出来，医疗服务与药品的分离也就是顺理成章的了。

当然，除了上面说到的这些好处，还有两点需要引起各方面的注意，否则“好事”不一定能落到实处，还有可能变成“坏事”。好事办好，也不是一件简单的事情。

确保药品降价后患者能够用上药

首先，谈判带来的药品价格下降，在当前药品仍然需要医院和医生开出来的情况下，很可能会面临“断供”的问题：价钱是降下来了，但药没了！去年的药品谈判后的几个品种就出现了这种情况，值得警惕。 

这其中的原因，一是药品纳入医保后就占用了“药占比”的指标，各地的医院为了完成上级降低药占比的指标，对这些新纳入医保的“高价”药品要么不再购进，要么限制使用。更有甚者，医院将指标下放给医生，如果医生突破了药占比指标，那就罚医生的款。

二是医院和医生仍然有偏好高价药的倾向，因为高价药下灰色的回扣远比低价药高得多。一些搞了药品零差率销售的地区，虽然医院15%的明扣没有了，但医生的回扣和医院的暗扣仍然有，高价药偏好仍然存在。

合理预期、理性支付

第二个需要引起注意的问题是，抗肿瘤药的医保准入谈判很可能引起社会各界对医保下一步高价药品谈判的过高期望，希望把其他高价药品都纳入医保。 

如此一来的后果，如果不提高基金总收入，那就必然挤压其他药品和服务的份额。在基金约束的情况下，到底钱用在高价的抗肿瘤药上，还是用在高血压、糖尿病人的身上，还是用在骨折、肺炎、阑尾炎患者的身上，这些都需要慎重考虑。

如果不挤压其他药品和服务的份额，那就只能提高基金收入。而基金收入的增加，要么是提高缴费水平，参保人多缴费；要么是财政加大补贴，而财政补贴的增加也还要落到每一个居民身上。

“天下没有免费的午餐”，别人缴费、自己获益的“好事”是没有的。在这方面，即使是那些富国，比如英国，也是非常谨慎的，也并不是所有的抗肿瘤药都纳入了NHS（国民健康体系）。高价的抗肿瘤药是否纳入NHS（国民健康体系），这是每年议会辩论的重要议题。

量入为出、理性支付，不仅是医保管理和经办部门需要常放心中的问题，也是广大参保人需要经常思考的问题。

特别鸣谢：齐鲁制药有限公司、石药集团