公立医院薪酬改革探索“西安版出炉”

文 | 秦永方

四川省作为公立医院薪酬制度改革试点省，2018年8月27日《财政厅 人社厅 省卫生计生委 省中医药管理局关于明确公立医院专用基金计提等管理事项的通知》（以下简称《通知》）发布，《西安市建立现代医院管理制度实施方案》（以下简称《方案》）发布，涉及到公立医院薪酬制度改革的一举一动令业界关注。

1、《通知》与《方案》有啥不同？

《通知》与《方案》最大差异是什么？《通知》没有设置薪酬水平的倍率，《方案》设置有薪酬水平倍率。

《通知》主要侧重对公立医院工资总额的核算及预算刚性约束范性较强，没有对薪酬工资总额设置倍率，充分考虑的是医院经济的可承受度。

《方案》主要侧重对公立医院薪酬做出的原则性规定，对医院薪酬水平设置倍率封顶，充分考虑的是薪酬分配的公平性和包容性，考虑医院经济可承受性不多。

2、《通知》侧重对公立医院工资总额的核算及预算刚性约束范性较强

《通知》依据《政府会计准则》，主要侧重会计核算的规范性和预算管理的约束性，对公立医院人员经费管理、专用基金计提等事项作出规定。明确了人员经费的范围包括：基本工资，津贴补贴、奖金等绩效工资，社会保障缴费，住房公积金等。规定，省属公立医院人员经费占总支出的比例原则上不得超过45%（其中：专科医院原则上不得超过50%）。以市（州）为单位，甘孜、阿坝、凉山三州公立医院人员经费占总支出的总体比例原则上不得超过50%（其中：专科医院原则上不得超过55%）；其他市公立医院人员经费占总支出的总体比例原则上不得超过45%（其中：专科医院原则上不得超过50%）。明确，管理经费占总支出的比例不得超过15%。坏账准备年末累计余额不应超过年末应收账款和其他应收款科目余额总和的4%；固定资产大型修缮确认标准，单项达到50万元（含50万元）或达到固定资产原值的20%（含20%）；医院医疗风险基金年末累计余额不应超过当年医疗收入的3‰。界定了医院年终按业务收支结余待分配额提取60%事业基金、提取10%职工福利基金、提取30%奖励基金办法。

3、《方案》主要侧重对公立医院薪酬做出的原则性规定

《方案》则不同，主要是依据《现代医院管理制度》，明确提出，主要侧重对公立医院薪酬做出的原则性规定。规定，建立符合卫生行业特点的薪酬制度，绩效工资中用于奖励的部分不低于绩效工资总量的60%。合理确定薪酬水平，将绩效工资水平控制在同级事业单位绩效工资水平的4倍以内。提出探索实行院长薪酬制度改革，结合社会经济发展水平和医院收支实际，制定院长年薪标准和考核评价办法，公立医院院长、书记薪酬水平原则上不超过本院职工平均薪酬水平的5倍。

4、影响公立医院薪酬水平的因素有哪些？

从《通知》和《方案》文件精神可以看出， 政策对公立医院工资总额都加强了宏观管控，影响公立医院薪酬水平的因素有哪些？需要研究分析，值得探讨。

第一，工资总额如何定才合理？

工资总额确定按照什么方法制定才合理，总结归纳起来主要有以下集中方法。

第一种，政府限额法

政府限额法，就是当地政府对医院工资实行总额限制，按照工资总额扣除基本工资后的金额，作为绩效工资预算编制的依据。政府限额法，限制了医院绩效工资随业务量变动的幅度，是医院编制绩效工资预算实施最大的难题，编内人员和编外人员关系如何处理，编内的可以设置工资总额，编外人员需要市场调节。

第二种，结余分配法

结余分配法，就是按照医院收支结余的比例，预算绩效工资可以发放的额度。按照结余分配方法，需要按照与医院的财务预算同步，通过财务预算的编制，测算出医院的收支结余，然后按照规定的比例，计算绩效工资总额度，纳入财务预算然后在调整，编制实际的财务预算。由于财政补助力度越大，医院有可能结余越多，结余越多医院就可以多发钱，反之则然。还有医疗收入越多，医院有可能结余就多，结余越多就可以多发钱。关键医院自己要有钱，才可能多发钱，所以医院财力承受度是关键。特别重点关注是发过绩效的结余还是未发绩效的结余？如果未发绩效有结余，发过绩效亏损咋处理。

第三种，收入比例法

收入比例法，就是按照医疗收入（或者医务性收入）的一定比例，预算绩效工资可以发放的额度。按照收入比例法，主要需要对上年的绩效工资总额占收入的比例进行计算，参照计算的比例编制绩效工资预算。

第四种，工资总额比例法

工资总额比例法，就是按照工资总额的一定比例，预算绩效工资的额度，首先要对上年工资总额进行汇总，测算绩效工资占工资总额的比例，通过比例调节绩效工资总额。

第五种，支出比例法

支出比例法，就是按照医院总支出的一定比例，预算绩效工资的额度，首先对上年绩效工资占总支出的比例，根据新年度医院支出规模，参照上年的比例预算绩效工资总额。其实按照占支出比例确定工资总额很不合理，因为支出变动因素太大，比如新建医院房屋设备折旧很大，采用这个方法注意支出的可比性。按照支出占比一般适用于事后评价。

第五种，标化工作量法

标化工作量法，主要参考医院门诊人次与出院人次增减变化情况，通过统一标化工作量，工资总额随着工作量变化而变化，工作量增加工资总额增加，反之，工作量下降工资总额降低。

在医院制定工资总额的过程中，也可以多方法组合确定。

第二，政府财政补助标准如何界定？

影响医院薪酬水平的主要因素，是政府财政补偿力度大小，财政补助影响收支结余水平，地方政府补助力度越大，相对来说，结余水平相应就多，反之，地方政府财政补助力度越小，医院结余水平有可能就少，甚至亏损。所以说按照确定工资总额，需要有一个财政补助统一性标准，相对来说才合理公平。

第三，医院区域地理医保因素影响怎么处理？

同样是公立医院，由于区域位置不同，患者的就医流向不同，加之地方医保支付政策，原来医保份额大的医院就沾光，后来发展的医院由于医保定额较小，影响医院收益，如何平衡医保支付政策对医院薪酬工资的影响也应该更加关注。

总之，公立医院薪酬制度改革，牵一发而动全身，特别是绩效改革，关注度高，敏感性强，涉及到医院的和谐稳定，政府从推动公立医院改革的角度出发，宏观管控是必须的，但是医院与其他事业单位有着本质的不同，如何寻求符合医疗行业特点与政策平衡，建立符合医疗行业特点的薪酬制度，需要与医院管理者及医务人员的良好互动，营造一个良好的改革环境，才能确保以绩效变革的成功。