医联体绩效如何设计？

国务院办公厅2017年于2015年，分别印发了国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》和国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》,国卫医发〔2018〕28号《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，政策的强力推动，医联体进入发展的快车道，要保持医联体的可持续，利益分配是绕不过的课题，没有血缘利益关系，靠“拉郎配”和“散拼团”的医联体很难持续，医联体绩效咋设计、政策如何配套才可持续？

一、推进分级诊疗遇到啥难题？

国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。新医改的目标很明确，分级诊疗制度的推行，明确强基层，推进医联体建设和发展，希望破局分级诊疗“难题”，但是效果并不尽人意，导致基层医疗服务能力反而下降。，大医院虹吸效应越来越强的现象，问题和难点在哪里，分析如下：

1、收支两条线基层医务人员积极性下降

医改行政化导向，对基层医疗机构实行收支两条线管理，对医务人员实行准公务员待遇，工资总额严格控制，绩效工资激励不到位，多干少干，干好干坏一个样，导致医务人员积极性下降。

2、过分强调健康管理和公共卫生忽视医疗服务

过分强调健康管理和公共卫生，基层医疗机构忙于建立健康档案，应付考核检查，强调公共卫生和健康档案管理，淡化和忽视医疗服务建设，导致基层医疗服务能力逐步弱化。

3、基层诊疗限制医疗服务能力下降

按照分级诊疗管理，对基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，设备限制，医疗服务能力不能提高，病人就医自然发生流向变化。

4、基层医院人才缺乏医疗服务能力不足

基层医院由于人才匮乏，受编制限制约束，人才引不来，引来了没有医疗业务可做，也留不住人才，人才的严重缺乏，导致医疗技术很难提高。

5、医患纠纷风险大医疗秩序失范

    由于医患纠纷风险大，医疗秩序失范，医务人员承担风险意愿降低，加之诊疗范围限制、药品限制、诊疗设备控制，加大了基层医院诊疗疾病的风险。

6、医保放开病人自由就医医保报销比例差异不大

医保管理政策实行病人自由选择医院就医，在各级医院就医报销比例差异不大，转诊制度也没有有效建立，导致病人自然选择大医院就医，推动了大医院的扩张，导致大医院虹吸效应越来越强，大医院占用了大量的医保和农保基金，医保或农保部门反过来挤压基层医院医保预算额度，基层医院能看的病因为限费，也只有逆向选择推诿，导致恶性循环。

7、民众经济收入提高医疗消费需求大

随着民众经济收入水平的提高，对健康医疗需求也在提高，加之从众效益，看病也是找人多的地方，大医院，导致看病贵，加速看病难。

8、人口流动就医市场变化

分级诊疗制度是完全按照区域人口的行政化思维，随着人口流动加速，城镇化发展加快，医疗就医人群发生了重大变化，按照户籍人口的分级诊疗制度面临挑战。

二、推行医联体出现啥“新问题”？

政府强力推动医疗体建设，希望破局分级诊疗难题，结果依然不尽人意，出现啥“新问题”？主要是三级医院虹吸。

1、大医院推进医联体“巧借力”

大医院借推进医联体政策东风，充分发挥龙头地位作用，采取医院集团或医联体，展示了“聪明睿智”，获得政府资源支持，实现自己的战略目的。

2、大医院“跑马圈地”快速布局

大医院借助推进医联体，改变“皇帝女儿不愁嫁”的心态，成立事业拓展部，送协作医院牌子，送专家上门义诊服务，积极布局，发展医联体加盟医院，实现了快速的“跑马圈地”，提高了市场占有率。

3、大医院“虹吸效应”显威力

大医院的主动出击，进一步扩大了影响，提高了市场占有率，床位进一步扩大，规模进一步扩张，患者量进一步增加，“虹吸效益”越来越强，下级医疗机构人才同样被“虹吸”，基层医疗服务能力进一步下降，“虹吸效应”显示更加强大的威力，在“斗智斗勇”中，政策初衷被巧妙化解，对于大医院来说是“可喜可贺”，但是与医改强基层目标“相悖”。为此，国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》强调，今年10月底前完成医联体网格化全覆盖，有效防止城市三级医院“跑马圈地”。

4、二级医院“心有余力不足”

同样是医联体，为何二级医院没有向三级医院一样积极，主要存在三个问题，一是思想认识问题，反映在主动意识差，等靠政府推动，没有战略眼光，没有发现未来健康管理是大趋势。二是心有余力不足问题，反映在管理能力不足，医务人才缺乏，资金缺乏难题。三是政策配套不支持问题，不向大医院虹吸，地方医保对大医院控制能力不足，但对地方医院控制干预力度较大，医保预算总额限制和均次费用控制，主客观上不敢看大病和大手术，进一步加大了大医院的“虹吸”，

5、社区基层“很消极”

作为社区医疗机构，侧重公共卫生服务，公卫资金很充足，不很担心经济来源问题，医疗服务有风险，受用药限制、诊疗范围限制、设备限制、工资总额限制，多干不能多得，导致工作积极性下降，分级诊疗到了“网底”，不能发力，加大了大医院的“虹吸”。

我在医院做绩效及软件辅导调研中，发现导致“虹吸效应”的奥秘，主要是政策体制不给力，各种政策限制，基层收支两条线，多干不能多得，积极性不能充分调动，导致基层医疗服务能力不足，长时间导致患者不信任，特别是医保支付政策不给力，总额及均次费用控制，多看病不给钱，导致推诿患者到上级，加大了上级医院“虹吸”。现实告诉我们，二级医院应该感谢社区，因为他们看病积极性不高，才有了二级医院的患者源的增加，三级医院应该感谢二级医院，因为医保总额限制，导致可以看的病不敢看，放大了“虹吸”，还有客观的人们的经济收入提高，希望得到更好的服务。总之，没有医保支付制度改革引领，各项政策的配套，医改强基层目标实现“有点悬”。

三、医联体绩效咋设计？

经济基础决定上层建筑，卫生经济规律使然，医院离开钱不能正常运转，无论是紧密型的还是松散型的医联体，利益分配是核心问题，绩效如何设计直接影响医联体之间的积极性，也影响医联体运转的有效性。主要有五个方面的绩效层级关系。

1、政府对医联体绩效考核咋设计

医联体作为新生事物，目前有城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种模式，2018年7月26日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，明确提出，从顶层设计层面，统一绩效考核标准、考核流程和考核要求，有利于进一步规范医联体建设与发展。目的很明确，促进优质医疗资源下沉基层，助力构建分级诊疗制度。考核原则很清晰，一是公益导向，服务大局，二是科学评价，客观公正，三是激励约束，有效引导。充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，有效调动医院及医务人员积极性。

 2、医联体机构之间绩效咋设计

政府有了医联体考核的方法和措施，就需要针对行政部门考核的指标体系包括组织实施、分工协作等4个一级指标，政策制定、规划实施等18个二级指标，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率等39个三级指标。针对医联体牵头单位考核的指标体系则包括37个三级指标。对医联体机构之间，按照机构功能和性质，细化考核指标体系，建立指标权重动态调整机制，明确指标的衡量标准和评分标准，分级落实到医联体各机构，各机构实行综合目标管理绩效体系，确保围绕医改目标做设计，关键要设计好机构负责人综合目标管理绩效，充分调动积极性。

3、医联体机构内部科室绩效咋设计

医联体各机构之间，有了各自总体的综合目标，各机构负责人，需要围绕综合目标分级落实到内部各科室和部门，针对各科室和部门设计绩效考核体系，这是设计医联体绩效的难点所在，如何设计既符合整体绩效目标与科室微观目标相协调的绩效激励点，是充分调动各科室积极性的关键所在。

4、医联体机构内部科室员工绩效咋设计

医联体整体目标要实现，需要各机构内部科室员工共同去努力，需要按照各科室的综合目标，围绕科室总体目标，选在关键KPI指标，重在选择可量化的与总体目标关联度高的工作量指标，发挥绩效激励引导作用。没有员工支持和拥护的绩效激励方案，就没有科室绩效的实现，更谈不上整体绩效目标的实现。因此，各机构科室内部绩效分配是重要的一关，必须让员工算的清，如何干才能多得绩效，如何考核才能提质增效，只有小目标的实现，才有大目标的完成。

5、医联体信息平台咋支持

医联体由于机构多，要实现多机构数据整合，需要大数据支持，信息化平台是不可或缺的工具。信息平台不但实现数据整合，关键要对医联体管理有用才是硬道理，否则再多的数据都是“垃圾”。对医联体管理有用的主要有五个方面，一是运营管理决策分析，二是公共卫生要落地做实健康管理，三是医疗服务业务量统计要分析，四是目标管理体系与全面预算要接续，五是绩效核算、考核、分配要支持。

四、政策配套支持保证可持续

    推进医联体发展，需要相关政策支持，单靠行政推动的“拉郎配”，松散的医联体容易导致“同床异梦”，目标很难统一。紧密型医联体虽然整合难度大，但是有了“血缘关系”，才有可能实现资源整合，目标统一，加之政策配套才可持续。

1、放开基层医疗机构诊疗限制是关键

分级诊疗制度，小病在社区，大病到医院，理论上行的通，但是患者怎么指导自己是得小病还是大病，患者很难判断，到基层医院看病，用药限制、检查诊疗设备不全、诊疗范围限制等因素，还不如直接到大医院，也省去很多麻烦。

所以，建议医联体之间诊疗范围、用药、设备购置限制放开，这样才是强基层的关键。

2、强化预防保健与医疗服务并重

必须打破过分强侧重预防保健，把主要精力投入到健康档案编制，忽视医疗服务能力建设，不重视医疗人才培养，没有医疗人才，搞预防也好，姜康管理也好，怎么会效果好。

所以，坐实公共卫生服务，对公共卫生资金使用和绩效考核调整，强化预防与医疗并重。

3、健康管理与医保农保合并

健康管理使用了大量的财务、物力和人力，与医保和农保不能有效对接，导致资源的极大浪费，大部分“被健康管理”，真正享受到的健康管理福利的不能到位。

所以，建议健康管理与医保和农保数据打通，把健康管理经费并入医保农保基金，增加医保基金池子，把病人健康档案、诊疗就诊档案合二为一，设立《中国公民健康保障卡》，实行一卡通。医保支付政策调整，通过实行DRGs病种支付制度，针对医联体打包预算，结余留用，超支分担，刺激医联体从医疗为中心转向健康预防保健为中心。

4、发挥社区及企事业团队组织参与的积极性

医保按照大数据法则，忽视了社区及企事业单位参与医保管理的积极性，影响了党群、干群关系，优秀的文欢传统，一个企业组织、一个街坊邻居有人得病，都要去看看，所以单位和社区最清楚情况，预防保健、健康管理也需要社区配合。所以，医联体应该充分发挥社区和企事业单位的积极性，随着户籍制度改革，实行居住证制度，应该借助社区和企事业单位的力量，借助社区做好预防、健康管理、全面体育运动，增强人民体质少生病，才是真正的健康管理。

总之，医联体应该是个开放的管理系统，做好医联体绩效，利益分配好，充分调动各方积极性，才能充分换发活力，保证可持续性健康发展。