众说医师节 | 当医生 最过瘾！

“我们专门对付各种各样的呼吸疾病，所以，我们与患者‘同呼吸共命运’。”这是钮善福常说的一句玩笑话，但同时，这句玩笑话也正是他数十载“中山岁月”的真实写照。

上世纪60年代，对于经吸氧和呼吸兴奋剂治疗无效的急性抢救的呼吸衰竭患者，医生必须“捏皮球”——这是对辅助人工呼吸技术的一种形象称谓。“我们医院的李华德教授有句名言：简易呼吸器是最好的呼吸机。因为只有通过手捏皮球辅助人工呼吸，才能感受和掌握患者呼吸衰竭（呼衰）的病理生理。”钮善福说，“每当患者上呼吸机或因病情加重，发生与呼吸机不匹配、烦躁不安等情况时，我总要用简易呼吸器‘捏皮球’来使他们安静乃至入睡，也凭借这个方法抢救了好些患者的生命。”

“捏皮球”成为肺科医生的“头等大事”之一。由于不同疾病“呼衰”的病理生理特点不同，同一患者在呼吸衰竭的不同阶段也不一样。“先要了解患者的呼吸频率和吸与呼之比，皮球要在呼气末尾时捏，才能同步……”如何掌握分寸和力度，如何延长时间，这也是他不断思考的事。不少时候，为了抢救一位呼吸衰竭患者而连续“捏皮球”，他甚至捏得手指疼痛、麻木，连吃饭时拿筷子都不行，感觉这双手都不像是自己的了。有时，需要“捏皮球”的时间实在太长，他们想出把“呼吸囊”放在膝盖间，进行挤压式人工通气，就这样救活了患者。

但是，如何进一步改良技术、改进方法，让治疗效果更好、让患者更快减少痛苦呢？1963年，在抢救呼吸衰竭患者的过程中，钮善福和同事们捏接钠石灰（吸二氧化碳）罐充氧气的橡皮囊，通过橡胶口鼻气面罩做人工通气。后来，他们又改用带单向活瓣的简易呼吸器来进行面罩人工通气。

“根据临床患者的不同情况和不同需要，我们始终在学习如何应对各种突如其来、错综复杂的病例，学习那些之前从来没有想到过的技术。”他笑着说，“比如，为了让那些需要较长期机械通气的患者能够避免气管切开，我们去向麻醉科医生学习如何经鼻气管插管；又比如，为了减少患者鼻腔黏膜损伤的地方出血，我们学习进一步开展橡胶管引导下的鼻气管插管。”

令他自豪的是，曾有一位慢阻肺导致呼吸衰竭的患者，情况十分危急，经过他们全力抢救，患者经鼻气管插管长达222天，但最终成功拔管，康复出院。那一刻，他们激动万分，仿佛患者的一呼一吸也连接着他们的一呼一吸。

随着高科技应用，呼吸机通气模式和触发同步性能逐渐提高，钮善福他们开始尝试无创机械通气的通气面罩研制，目的只有一个：减少人工气道机械通气及其呼吸机相关性肺炎等并发症，有利于早期、及时抢救，避免患者多器官功能衰竭。

“我们不断探索，和许多家工厂、研究所联系合作。”钮善福说。“经过8年努力，我们终于发明了带胃管的多功能硅胶面膜通气面罩，经过不断改进，吸气压力可以达到30厘米水柱，解决了胃排气减压、反流和鼻饲营养等问题。”

之后，他们又马不停蹄解决外科患者的胃管排气减压引流，以及小肠鼻饲管营养等问题，通过与麻醉科商讨，钮善福提出“面罩与呼吸机管道的接口管上开一个带细槽的插小肠管孔”——由此，诞生了“钮式面罩”。

这一面罩机械通气技术，被当时卫生部列为“适宜技术十年百项”推广项目。经过这么多年的实践证明，“钮式面罩”在抢救慢阻肺肺心病、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸困难窘迫综合征等呼吸衰竭患者，以及应用于呼吸功能障碍胸腹部手术后的呼吸支持等，都取得显著疗效。

“肺心病的抢救及其缓解期治疗”、“发展无创性机械通气防治呼吸衰竭”、“呼吸衰竭治疗新技术的研究”……经过多个国家级课题攻关研究，气管切开、鼻气管插管和无创面罩机械通气抢救技术应用于临床，钮善福和同事们使慢阻肺急性呼吸衰竭患者的死亡率从65%不断降至25%、19%和9.1%。

不过，挑战依然等待着他们。2002年12月，钮善福去北京参加中华医学会呼吸病学会筹备全国呼吸衰竭会议时，听广州呼吸病研究所一位同行说，11月广东出现一种不明原因急性严重缺氧性肺炎呼吸衰竭的流行病。“当时我就想，无论什么病的急性呼吸衰竭，都要及早上面罩机械通气氧疗，防止多脏器功能障碍。”钮善福说，没想到，这是SARS来袭了。

2003年3月，上海发现第一例SARS患者。钮善福到传染病医院会诊，见到40岁的患者李女士，呼吸35次/分以上，低氧、低二氧化碳和PH偏碱。钮善福立即给她上面罩机械通气氧疗，经过调节呼吸机参数，1小时后，她的呼吸降至25次/分以下，脉氧饱和度也上去了。到了晚间，她觉得好多了，就把面罩拿下，换上鼻导管吸氧。可是第二天，她的病情又恶化，气急得更厉害，胸片显示右侧变成白肺，呼吸40次/分以上。她父亲跪在钮善福面前，求他救命。钮善福说：“救你女儿的命，就得持续面罩机械通气。”

随后，他给患者插上胃管，24小时面罩机械通气。患者的病情逐渐好转。“当时，我还注意站在患者呼出气的上风向，以免传染，但我不知道SARS的传染性这么厉害。”几天后，医院领导通知他去北京参加当时卫生部组织的高校SARS督察组。从北京回来，钮善福欣慰地看到李女士的病情稳定，可以间断面罩机械通气。但没想到，李女士那68岁的父亲，就在钮善福离开上海后的第二天开始发热，结果确诊为SARS，病情十分危重，医务人员日夜抢救。

“那个时候，我总是放心不下，坐在患者房间门前，观察监测指标，不断调节呼吸及参数和吸氧流量，每次要一两个小时，我的心情也随着脉氧饱和度的起落而波动。”时至今日，钮善福依然清晰记得当时患者的情况。

那天下午，他们正在病例讨论，突然听到护士发出紧张的叫声：“李先生不行了！”钮善福怕穿上隔离衣、口罩、眼镜等来不及，一下子跑到患者的房门口，发现李先生的呼吸已经停止，而心脏还在跳动。于是，他马上冲进去，也不管会不会被传染，立即进行人工通气，再接上呼吸机，避免心脏停搏。可是后来，李先生因为感染高热休克，病情实在太严重，还是没能抢救回来。

“当医生，真的是如履薄冰。并非每一种疾病都会表现得很典型，由于知识局限、临床经验不足，再加上不断会有新病种出现，一旦稍有疏忽，就会误诊漏诊，甚至危及患者的生命。”他说，“因此，我们一定要重视患者的主诉，详细询问病史，仔细考虑他可能发生的各种情况，分析、预判，做好各项准备。当然，即使准备充分，也还是会有一些直至死亡也没有确诊的疑难病例。当今医学随科学技术进步发展如此之快，要向周围的人不断学习、虚心讨教，干到老、学到老。只有这样，才能不断提升自己。”

钮善福（右一）雨中义诊

钮善福有一句口头禅：“我最喜欢救治危重患者，从来不怕担风险。”医院只要有重症患者，打一个电话给他，哪怕是半夜，他也会尽快赶到。“只要有一线希望，也要尽力抢救！”他说，“医学知识从何而来？一是来自书本，二是来自临床实践——患者就是我们最好的老师。更何况，书本的知识就是以患者的病痛乃至生命换来的。我们不能让患者白白遭受痛苦甚至失去生命，必须从中总结经验，获得教训。这样才能避免以后更多患者遭遇不幸。”

从1961年来到中山医院肺科开始，钮善福的成长与成熟，也一路映射着中山医院乃至全国呼吸学科的不断向前与不断发展。

中山医院肺科一级教授吴绍青，对我国结核病防治做出了杰出贡献。早在上世纪50年代末，吴绍青就凭借其对疾病谱发生变化的敏锐感觉与准确判断，及时提出学科的发展方向应从结核病转向非结核呼吸疾病。

让钮善福印象深刻的是，当时“上医”的一群老教授辛勤耕耘、不懈努力，为我国呼吸病防治打下坚实的基础。而更重要的是，老一辈诊治和抢救患者的认真态度与刻苦作风，使钮善福受益良多。“老教授重视对青年人基本功的培养，临床医生通过询问病史、望触叩听等体检，取得详实的第一手资料。必要时，他们还会把肺部病变画出来，再与胸片作比较，通过考考自己来提高诊断水平。”他感慨。

正是在老一辈的言传身教下，钮善福逐渐习惯问病史总要问出“共性中的个性”。“不管门诊还是住院患者体检，我总要叫患者咳嗽一下，听咳嗽大流量气体通过呼吸道时，在颈和胸部发出声的音质，能发现不同气道的病变。听上呼吸道感染或咳嗽患者的颈部有无高调或干鸣音；上气道阻塞时，可以听到颈部吸气时的干鸣音；听到胸骨旁咳嗽时局限性干鸣音，就要考虑支气管局部阻塞性病变；有时支气管痉挛，虽然两肺的哮鸣音不多，但咳嗽时能听到颈部明显的哮鸣音……”他那细致入微的分析，总是让学生们收获满满。

他常常会不厌其烦地对年轻医生讲解一些基本功，比如怎样给患者进行正确的胸透：他会带着患者作“抽泣样呼吸”，看胸透“有无横膈矛盾运动”，在病床边摄片，又总是亲自去放射科看胸片……因为他觉得，只有这样，才能够获得确切的诊断，才能及时为患者调整合理的治疗方案。

“如何做个好医生？就是要真心为患者服务，要真正关心患者，在平日工作中勇敢地不断面对挑战和重重困难。”钮善福认真地说，“我记得，有一次看到我们医院的心脏专家陶寿淇教授抢救一位危重休克患者，他是主任，工作非常繁忙，而他始终守候在那位患者的病床旁边，不时看着手表来计算补液的滴速。那种对患者极其负责的精神、那种忘我守护生命的态度，深深打动我，让我这数十年来，始终不敢忘却，也不能忘却。因为我知道，这也是我的使命与责任。”