医保支付政策对医疗行为影响“让人震惊”

作者 | 秦永方

最近由于医院绩效咨询与软件辅导工作关系，深入多家医院进行绩效访谈，了解医务人员对绩效方案的看法，在二级医院明显存在一个问题，医生不敢看“大病”，不敢开展“大手术”，不但影响到医务人员技术的提高，也增加了患者外地求医的成本，更增加了医保支付的负担，即增加了大医院的“虹吸”，也不利于强基层，也无法完成90%患者不出县的目标，一系列的影响的关键是“医保支付制度”，加快医保支付制度改革“迫在眉睫”。

1、医保均次出院患者费用控费政策分析

由于医保按照后付费为主，医保部门设定均次出院病人费用限制，超过设定均次费用限额，超支部分医保不买单，主要目的是为了控制医院多做项目多赚钱。

医保支付有政策，医院和医生自然有对策。

医院及医生会有什么应对策略？

会不会赔本看病？

为何不敢看大病？

为何不敢开展“大手术”？

为何大医院“虹吸”效益越来越强？

为何无法完成90%不出县强基层的目标？

为何分级诊疗推行困难？

为何医改人民群众获得感不强？

所有疑问与医保支付政策密切有关，因为看病怎么给钱是绕不过的“坎”。

因为医保放开转诊控制，患者有自由选择就医的权利，随着人民经济收入的提高和对医疗品质需求提升，希望大医院就医，导致客观上大医院“虹吸”效益。还有就是分级诊疗制度，限制基层医疗机构诊疗范围和用药，均次费用控制，导致基层逆向选择推诿患者，主观上导致大医院“虹吸”效益。大医院“虹吸”效益的结果，医保外出就诊率较高，患者数量不多，但是使用医保资金额度较大。外转率越高，所剩地方医保基金就少，地方医保对上级大医院没有更多的约束管控能力，只能是降低报销比例，只能对地方医院医保支付越来越严，对地方医院控制越来越严，医院也不敢看大病和做大手术，因为怕扣钱和赔钱，进入医保支付的 “魔咒”现象。

2、医院和医生会有什么选择？

在现有医保均次出院患者费用控制的情况下，你要是医生会有什么选择？

例如医保给您医院医保总额是5000万元，规定均次费用不能超过4000元，医院只能看1250个患者，多看了医院就要亏本，一旦你看大病或做大手术，均次费用超过了，医保不买单，也不让患者买单，医院要做赔本买卖，如果您是医院负责人会怎么干？没办法，只有压力传到给医生，谁超过罚谁钱。

此时您是医生，您会做出什么选择？

选择1：主动看大病或做大手术。为了白衣天使的形象，为了医学基本伦理，主动看大病或做大手术，既可以提高技术水平，也可以善尽救死扶伤责任，为了弥补一个大病患者花了几万元的损失，需要想法降低门槛找若干个病情轻的病人消化。填不平损失需要医生自己买单，这样的医生到底会有多少哪？

选择2：为了均次费用控制，选择相对病情比较轻，风险可控的患者住院，不愿意承担均次费用超支带来的处罚。稍微大一点的病，或大一点的手术，转诊上级医院，因为地方医保对大医院没有办法控制，只能是降低报销比例。结果导致大医院跑马圈地，虹吸效应越来越强。长此以往失去患者信任，导致患者大量流失。

选择3：被动看大病或想法做手术。没办法患者住院，为了降低均次费用，把本来一次可以做的手术分为多次，或“假切口”造患者，或把本来可不住院的患者“引导住院”，虽然这种情况不会成为共识，但是情况已经出现。

3、医保支付政策如何“改”才好？

医保支付经济的方向标，对于医疗行为具有重大的影响，目前的医保总额预算和均次费用控制支付政策，弊端越来越明显，到底什么样的医保支付政策才好？基于DRGs病种分值法是医保不讲道理中最有“道理”的医保支付政策。理由有5。

3.1国字头文件倡导

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出:有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

3.2世界各国借鉴参考

点数法起源---德国。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按照项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险不予支付。住院医院采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金、病例承包补贴三个部分，超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。住院医疗保险按病种分类收费，除了精神病和心理病之外，824种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。

日本“点数法”。1927建立起了卫生保险制度，开始实施医疗报酬点数法，此后点数法经过3次较大修改。2003年采用病例组合支付方式制度代替传统的按服务项目付费的制度，医疗服务项目实行全国统一诊疗报酬点数，无法体现不同规模、不同技术水平和管理水平医疗机构之间的差距等

3.3我国地方探索经验积累

我国台湾地区“点数法”。台湾地区较早引入医保支付的点数法。基于DRG538个组，医保将不同疾病组历史费用比例确定，进而换算出每个疾病组的点数，独创的“点值浮动”方式，并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。医疗费用=支付项目的单价*项目核附件数相乘。

金华“病组点数法”。浙江金华，该地区“医保总额控制下病种分值结算改革”已经开始运行。金华医保支付改革的核心称为“病组点数法”，简单理解，病组就是疾病分组金华市第一年确定疾病分组595个，第二年增加30个，目前625个；病组点数，就是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重。医院每收治一个病人，就获得相应的点数，一年中的点数之和，就是这家医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值（每点基金价值=总预算/总点数），支付医保基金。
东营市“病种分值点数法“。山东省东营市按照不同级别医疗机构的医保基金平均支出比例关系来确定等级系数。其在2015年居民住院实行病种分值付费时，三、二、一级医疗机构的等级系数分别定为1.0、0.6和0.3。
淮安市“病种点数法”。淮安市病种点数，通过了解不同医疗机构对系数确定的看法，以主观认定的方式确定系数水平，目前各级医疗机构的折算系数分别为：三级医疗机构1.0，二级医疗机构0.85，一级医疗机构0.6。
中山、靖远“病种分值点数法”。广东中山、清远规定：当年付费总额，病种分值作为基金付费的权重参数，根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。再根据每个常见病种近三年病例的住院费用计算出每一病种的“初始病种分值”，征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行纠编，确定病种分值库。规定各集团医疗机构系数，每个月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构。年度结算根据付费总额和病种分数进行。病种分数等于病种分值乘以医院系数。
银川“病种分值点数法”。银川市按病种分值付费总体上遵从“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的二十字原则，病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。使医保费用结算公式化、常态化，通过分值等指标引导就医和资源合理分配。主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，再分类汇总前“点数法”实施前两年医院的主要病种，按照各个病种的次均费用进行赋值，得出每个病种的分数。（银川市第一年共测算1340个种病种分值）。年末决算时计算一分值多少钱。

3.4目前医保支付方法滞后

现行医保总额控制，主要是把医保基金分配各医院，每家医院医保总额有总预算控制，不考虑医院业务量变化，导致达到医保总额以后出现推诿病人。而点数法强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点数来调控。点数法则是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定，费率是一个相对值。对于医保控费具有明显的优势，预测将来会成为医保控费的主流趋势。
“点数法”对于医保控费具有一定的。第一，能够制约过度医疗。医保基金是按病种的平均医疗成本（即病种分值）支付费用的，如此，过度医疗所产生的不合理费用则要由医疗机构自己来承担。第二，能够产生“竞争性”制约控制效果。“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

3.5医院绩效方案变革升级配套

“点数法”是医保部门最大的“不讲道理”中最有道理的举措之一，引入内部人控制竞争机制，多均次费用实行预算控制，同时引入变动 “医疗服务量”，调整修正均次医保支付标准，引导推动医院要想赚钱增加收入，需要增加服务人次，导入CMI病种风险系数作为医保支付参考，鼓励医院看大病和做大手术。伴随着DRG分组的实施，医院传统刺激多收多得与多做项目多得绩效工资，与“点数法”医保制度支付相悖，可能产生“增收不增效”医院为医保打工的局面，成本为王的时代来袭，倒逼医院绩效管理迭代升级，积分制绩效管理模式必然成为主流。

总之，随着对公立医院严监管时代到来，医保支付政策改革迁一发而动全身，病种分值法成为医保支付大概率事件，经济支付方向标对于公立医院改革具有重大的引领作用，卫生经济规律使然，医院需要在合理的医保支付政策框架下，善尽社会义务，围绕“成本节省赚钱”才是关键。