ICU内的VA-ECMO管理（下）

心跳骤停

过去十年中，人们对院外VA-ECMO心跳骤停的抢救投入了很多关注。然而，VA-ECMO还是更宜进行院内心跳骤停的抢救。一项包含了320例VA-ECMO心跳骤停抢救的观察性研究也证实了前述观点。不过Lamhaut等研究表明，通过使用ECPR缩短抢救前时间，心跳骤停患者的院内和院外VA-ECMO抢救，其死亡率没有差别。低温或毒物导致的心跳骤停预后好于其他原因心跳骤停。法国心肺复苏委员会和法国麻醉重症监护协会限定VA-ECMO用于心跳骤停的适应症抢救为小于100分钟的低灌注和低温（小于32℃）、毒物所致心跳骤停。北美国家尚未将此适应症收入指南。

VA-ECMO还可用于心跳骤停后综合征（PCAS），如心源性休克患者。然而，这种情况下，无论是否使用VA-ECMO，死亡率都高达72-80%。

急性心衰

急性冠脉综合征

基于IIa和IIb级别证据，欧洲和北美的指南都建议VA-ECMO用于急性冠脉综合征所致的难治性心衰，然而，根据我们的了解，尚没有随机研究表明VA-ECMO由于传统治疗。2010年的病例报道回顾了71例心源性休克和急性冠脉综合征患者，认为VA-ECMO治疗的30天生存率较高，VA-ECMO组的死亡率为31.9%。Sakamoto等分析了98例患者，结论是ECMO组的死亡率更高（67%）。然而后者的VA-ECMO病例包括了心源性休克和难治性心跳骤停，且他们的VA-ECMO相关性并发症也较多，与不良预后相关。Muller等在138例急性心梗VA-ECMO病例中分析了7个因素：年龄>60，女性，BMI>25kg/ m2, Glasgow分数<6，肌酐>150um/L, 乳酸>2mmol/L, 凝血酶原活性<50%。这些因素加入ENCOURAGE分数可以预测院内死亡率（AUC 0.84, 95%CI）。

爆发性心肌炎

 爆发性心肌炎和药物心肌抑制是ECMO的最佳适应症。这两种情况下，心肌的抑制是短暂的，ECMO期间待其恢复即可。研究报道，该情况的生存率达60-70%，且VA-ECMO可改善预后。

感染性心肌病

感染性休克时，心肌病的发生率高达60%。这种情况下，心肌抑制是可逆的，生存率报道为21-85%。然而，建议使用VA-ECMO的证据级别较低。

心脏术后心源性休克

心脏术后心源性休克发生率约为1%。VA-ECMO是其恢复的一个辅助手段，生存率24-39%。

性移植物功能障碍

心、肺或心肺联合移植术后的原发性移植物功能衰竭是移植术后早期死亡的重要原因。国际心肺移植协会（ISHLT）的数据显示，30天内的心、肺、心肺联合移植的原发性移植物功能障碍所致的死亡率分别为66%、24.7%、27%。ISHLT指出机械辅助循环是唯一的治疗方法。VA-ECMO可以改善移植物功能障碍患者的生存率（82%）。

终末期治疗的过渡

终末期心衰的治疗包括心脏移植和左心室辅助。终末期心衰的急性失代偿非常危险。这种情况下，VA-ECMO可以减轻多器官功能衰竭的病情。Pagani与1999年报道了利用VA-ECMO过渡至终末期治疗，包括心脏移植和左心辅助，整体生存率为43%，一年生存率71%。后续的研究报道过渡至心室辅助生存率为50%，过渡至心脏移植生存率73%。也有报道先行ECMO辅助，继而行心室辅助，最后行心脏移植。在心室辅助之前行ECMO辅助的这种两次过渡的方法，未能影响心室辅助的三年生存率或心室辅助的时间。INTERMACS的数据（15000例患者）显示，尽管VA-ECMO在心衰失代偿期可以改善生存率，但它是不良预后的一个强烈预示。在患者病情稳定时行心室辅助治疗者预后较好。

A-ECMO启动

 由于ECMO的风险很高，所以在应用前必须对整个治疗方案进行细致深入的讨论：1，最合适的插管方式；2，预计并发症；3，撤机方案。需要判断ECMO是否可作为心肺恢复的治疗手段，或是否可作为移植或其他终末治疗的过渡。

“康复前过渡”是指在危机生命的可逆性疾病的恢复期，给予机体支持治疗，以等待器官功能恢复。典型的例子如急性心肌炎、药物所致心肌抑制或冠脉综合征心源性休克等所致的心肺衰竭。在进行VA-ECMO之前，内科医生希望器官功能衰竭是可逆的，经过短时间的辅助可以恢复正常。此时如果不能进行器官移植或长期体外生命辅助，应考虑应用VA-ECMO。

当器官不能恢复时，VA-ECMO可作为移植前过渡。在这种情况下，VA-ECMO也使其他器官如肝肾得到恢复的机会，同时还可以暂停镇静药物以评估神经系统功能。

作为终末期治疗前过渡时，VA-ECMO可暂时作为生命支持以等待长期生命支持方式在合适的时机介入。例如，终末期心衰的患者有心脏移植禁忌症。

还有一种情况是“过渡治疗的过渡”，即ECMO之后转为长期的体外生命支持，再等待器官移植。

停机

VA-ECMO运转期间，应每天评估心肺功能以考虑停机时机。由于ECMO不可避免的带来并发症，因此在可以撤机时应尽快撤机。评估时应关注的问题包括：1，心功能有否恢复；2，呼吸功能有否恢复；3，有否预期的病情好转；4，是否还需要心内手术等侵入性干预；5，能否耐受停止体外支持？

停机标准

在VA-ECMO运转的最初48小时，不应试图停机，因为肝肾功能尚未稳定。无论是急性心肌炎、心肌梗死、心脏术后还是药物心肌抑制，循环系统也需要一定时间恢复。而很多情况下，患者的终末期心脏病除非等到心脏移植或长期生命辅助装置植入，VA-ECMO无法撤离。

撤机标准：血流动力学稳定：在低剂量血管活性药支持下平均动脉压大于60mmHg，动脉波形明显，此状态维持24小时。

试停机

全面的临床和心脏超声检查后可试停机。分别从呼吸和循环两方面评估患者能否耐受VA-ECMO的撤离。具体做法是：逐渐减流量至1L/min，氧合器吹入气流量1L/min，FiO2 21%，维持15分钟。如果在此期间平均动脉压降至60mmHg以下，应恢复全流量，中止试停机。心脏超声评估包括以下几个指标：左室收缩功能（左室射血分数和二尖瓣区收缩流速峰值），左室流量（主动脉流速-时间积分），右室直径和功能指数（TAPSE）。但评估右室功能的指标尚未达成一致。

氧合器的吹入气氧浓度应调低至21%，呼吸机的吸入氧浓度不应高于60%，PaO2/FiO2不应低于200。

综上，如果患者没有终末期心脏病，试停机时耐受良好，试停机期间LVEF>=20-25%，主动脉流速-时间积分>=12cm，二尖瓣外侧环收缩期峰值速度>=6cm/s，则可以考虑VA-ECMO的撤离。

结论

VA-ECMO是心肺功能衰竭的体外支持技术。随着技术的进步，它已不局限在手术室内，在ICU也可以开展。然而，VA-ECMO的并发症仍然是危及生命的。所以，在实施VA-ECMO前，必须确保ICU医护人员已熟悉ECMO原理并能合理应用，包括在心肺复苏时进行ECMO插管。为了提高成功率，必须慎重选择患者，并进行全面深入的讨论（包括ICU、心内科、心外科医生），内容包括ECMO适应症，康复的概率，整体质量方案和ECMO技术细节。因此，最好由富有经验的团队（包括ICU、心内科、心外科医生）讨论并决定是否实施VA-ECMO以及其具体技术细节。

表1.有关VA-ECMO的研究”

图1. VA-ECMO外周插管和中心插管的示意图。A-中心插管。B-外周插管。

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图2. 跨膜压差（Ptm），泵前负压（Pp-v）和静脉回流曲线的关系。黑箭头表示静脉驱动力的强度和方向，蓝色箭头表示静脉壁受到的动力。VG是静脉系统内压力和泵内压力的差。VG=Pv-Pp. Ptm是静脉内（Pin）和静脉外（Pout）的压力差。Ptm=Pin-Pout。Pp-v越大，流量越大，直到Pv 超过Ptm，并导致静脉壁塌陷。1，降低泵速会是GV减低，2，补液会增加PV和Ptm，从而改善引流。

图3. VA-ECMO期间的主要并发症

文章来源于体苑新知