128篇 以色列学习 | 高标准严要求装备精良 快捷高效

昆明医科大学第一附属医院 重症医学科  代冬梅

2018.2.1-2018.4.29 

我的事业似乎遇上了瓶颈，它如同瓶子里的飞蛾，前途一片光明，却总是找不到出路。在我无比困惑的时候，昆明医科大学第一附属医院给了我一个极其珍贵的学习机会。

2018年2月1日，由北京华通国康公益基金会（Beijing HuatongGuoKang Foundation,BHGF）组织的“BHGF第一期赴Emek医学中心医护研修项目”行前会在北京召开。会后带着 BHGF和昆明医科大学第一附属医院重症医学科同仁的期望，我和来自全国各地的26名团员带着踏上了赴以色列的学习征程。

我的以色列印象 

出发前从各种新闻报道和各种网站了解了一下以色列的地理历史文化等各种知识，从零零碎碎的知识里大概了解到以色列是一个备受争议的国土，那里有纷争，有战火，它也是个极富神秘感的国度，印象里这个国家总充满了矛盾，总是这样美丽又苦难，最终的画面是“世界的信仰在这里碰撞，世界的人种在这里碰撞，世界的和平与战争在这里碰撞，世界的美丽和苦难也在这里碰撞…”

我眼里的以色列

当我踏上这方土地时，我见到的听到的却是犹太民族和阿拉伯民族的包容与共存，独立与坚守，友谊与和平，仁慈与包容…

据Emek医学中心院长介绍在2004年前后巴以双方冲突比较严重时，各种新闻报道里只有战争、冲突和仇恨，而在两国人民之间却有着千丝情，万般谊，在那个战火纷飞的日子里，Emek医学中心的犹太人克服了宗教和文化的障碍，为以色列和巴勒斯坦的阿拉伯人群进行胎儿基因检测筛查胎儿的基因遗传病，并得到了阿拉伯族群领袖的认可，多次接待巴勒斯坦医学团队给予他们医学的帮助，免费为约旦培训急诊医学科、重症医学科和心脏内科的医生，让他们回到国内继续为他们的人民服务…所有这一切如果没有仁慈和包容的心是难以做到的，由此可见犹太民族和犹太人民的伟大。

《圣经》里记载以色列是一个流着蜜和奶的地方，事实上它却是一个“一半是沙漠，一半是海水”的地方，在这样缺水又贫瘠的土地上，以色列人民创造了举世闻名的“农业神话”，他们让沙漠开满了鲜花，成为世界第二大的花卉出口国，占据40%的欧洲瓜果蔬菜市场，成为欧洲的“果蓝”…

以色列出现的众多生物医学发明创新，从基础研究里的靶向基因疗法靶向基因疗法,胎盘细胞治疗核辐射疾病,心脏干细胞移植，到临床应用领域的胶囊消化内镜，Carto标测球囊，人工胰腺系统助调节血糖，以及改变常规用药途径的纳米级外用米诺环素和可增加患者依从性的Medisafe 程序等，这些贡献将带给人类健康带来深远的影响。但鲜为人知是3000年前，在Armageddon山谷附近，离Emek医学中心1公里的地方有文字记载的世界第一例人工心肺复苏就发生在这里，Armageddon山谷在犹太民族的圣经里称为世界末日山谷，圣经里预言世界的正义和邪恶的终极之战将发生在这里,这是一个特别的地方，复苏和毁灭….

以色列的医保系统

我国的全民医保政策是一项惠及百姓的浩大工程，但与以色列的医保系统相比，似乎存在很多不足。

以色列卫生部负责制定卫生政策、运作全国公共卫生服务并管理卫生保健预算。同时，政府还拥有和经营许多大型医院，并通过国内的四个疾病基金Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit为国民提供医疗保险。以卫生保障的巨额支出使得以色列的平均预期寿命在世界范围都处于较高水平，其中女性平均寿命为82岁，男性为79岁。 

应急体系蜚声国际

以色列是战争高发区，包括很多突发事件，所以国家对应急体系投入很大，而且有长期实战经验。医院经常进行应急演练，医护人员和不同部门各司其责，能够做到迅速及时，忙而不乱。医院有不同标志的服装，应急机制启动时，根据病情不同给病人区别着装，一目了然，保证了危重病人优先救治和救护工作有序展开。甚至当大规模的战争发生时，医院将转为战时地下医院。以色列应急和风险管理分三个层面进行：国家层面、院前急救层面、医院层面。在资源紧张的情况下，他们会非常科学地运用人力，在短时间内把大量伤员科学分配予以救治。

以色列的医疗信息交换平台

以色列是一个极负盛名的数字健康国，99%的以色列居民都有自己的卫生维护组织（Health maintain organization,HMO），还有自己的电子病历等信息，在医疗信息交换平台（Health information exchange,HIE）上进行数据分享。以色列所有的医院和医生，都已被纳入HIE。每个居民都有自己的ID号，如果就诊，只要ID号码输入，接诊医生就可以了解到患者所有的既往史，免去了许多不必要的检查，降低了医疗成本，同时提高了诊疗的准确行。

Emek医学中心

一个人的涵养来自大度，来自宽容；一个人的修为，是懂得包容，懂得尊重

我们所在的Emek医学中心位于阿富拉，阿富拉位于以色列东北部区，距东部的约旦、北部的叙利亚和黎巴嫩边境只有几十公里，是一个多民族多宗教混居地，主要宗教为犹太教、伊斯兰教和基督教，犹太人和阿拉伯人各占人口的50%。

Emek医学中心位于阿富拉，建于1924年，是以色列第一个地区医院，也是第一个通过了国际JCI质量评估认证的医院。该医院有537张床位，职工1900名，服务周边50多万人口。医院的学科设置不均衡，内科没有分专科，内科有五个病区，每个病区都收治不同的病种的内科病人，外科分为8个病区，目前没有神经外科和心胸外科，妇产科分为四个单元;妇科、产科、不孕症与IVF和产科超声。儿科：内科2个病区、外科一个病区、肿瘤病区、ICU、普通新生儿和新生儿重症，康复理疗科，精神医学科，遗传基因检测中心等25个科室，60个临床诊疗中心，眼科日间医院、血液病学日间医院、肿瘤学日间医院和日间手术医院。医院的优势技术：急诊服务体系、角膜移植、助听器的置入、抗生素的合理应用和院内感染率低。处于领先的学科是骨科、心血管内科、影像、新生儿重症监护和消化内科。相比海法的瑞本医院，Emek医学中心没有那么多的世界第一，但深入了解后就会发现，不管是医院的管理还是临床方面都有许多值得我们学习和借鉴的地方。医院的一块石碑上用希伯来语刻录了医生的祷告，大意是：他们祈求他们的上帝给于他们勇气和力量，不论病人贫穷或富贵，不论友好或敌视，他们都将竭尽全力治疗病患，我想这大概也是医院的人文。

快捷高效的急诊服务体系

根据我的专业和研究方向，我选择轮转急诊医学和重症医学，Emek医学中心属三级转诊医院，负责拿撒勒地区所有医院的转诊，急诊医学以快速高效的服务著称，分为急诊内科、急诊外科和儿科，每年急诊的门诊病人大约是12万到15万，不包括孕产妇，急诊门诊平均每天400人左右，其中80%-90%的不需要住院，回到社区或家庭，约10%-20%住院治疗，Emek医学中心每天急诊病人的数量与国内大型的省级三级甲等医院相当，规模这么小的医院，它是如何快捷高效高质量来运行的？通过2周的学习观摩后发现它的快速高效可能有以下几方面的原因：第一、以色列具有非常严格和健全的三级转诊制度，Emek医学中心属于三级转诊医院，其下属一些社区医院、诊所和家庭，大型医院与社区之间搭建合作关系，制定协作服务清单，并根据患者病程发展有计划地将其转入医院和社区机构。Emek医学中心门诊部的功能更多用于患者随访，大部分来源于社区和其所管辖区域医院的患者通过急诊接受、分捡和转入相关科室治疗。急诊医学科在最短的时间内用最好的最快的院前急救延续患者的生命；用最有鉴别能力的思维方式做出最初的诊断；用最合理的程序把患者分诊到相关科室。Emek医学中心目前可通过救护车和直升飞机转运病人，救护车的颜色可辨认患者的病情，黄色救护车护送的患者病情危重，白色的病情稳定。第二、除了严格健全的三级转诊制度外，以色列的医疗交互平台也起了降低成本，提高效率的作用，接诊医生就可以了解到患者所有的既往史，免去了许多不必要的检查，降低了医疗成本，同时提高了诊疗的准确行。第三、细致入微的质量控制信息，每个班配备一名上级医师，上级医生每2-3小时巡查一次所有患者，指导各个患者的抢救和分诊。

第四、医院内有一套高效的应急系统---007系统，当院内任何地方发生突发紧急事件需要多学科一起参与急救时，007系统在几秒钟内同时通知相关科室的会诊医生，会诊医生均有主治医生以上资历的医生完成，这些医生都是训练有素配合默契的反应极为迅速的团体，007系统一呼叫，最短的时间内相应科室的医生就赶到急救现场，他们同时携带各专科的抢救设备器材，迅速达成无争议的治疗意见，各专科马上动手救治，而不是会诊结束后才治疗，这和国内许多形式上的会诊相比，一定是救治快速有效，这些都是值得我们学习和借鉴的。

重症医学科

重症医学科集中了医院所有学科的优势，从技术、管理到服务理念都全面整合，高标准，严要求，装备精良，技术精湛，它反映了医院的整体实力。首先从培养ICU专科医生的年限来看，需要比其它专科医生多3年的培训时间，严格和高质量的专科医生的训练是保证临床医疗质量的重要前提。ICU门外的墙壁上贴有许多组织或个人捐献仪器的匾。ICU设置6张床位，虽然规模小，但ICU的各种监测治疗设备在这里都能见到，每个床的墙壁上早已集成了这些功能单元，还有标本自动传输系统。呼吸支持治疗比我们做得更细致，呼吸机几乎都是Hamilton，采用ASV通气模式做脱机模式，所有呼吸机上都没有加温湿化装置，他们认为加温湿化装置会增加感染风险，采用一个文丘里装置给气管切开病人湿化但并不加温，但湿化效果也很好。NO吸入改善ARDS顽固性低氧血症是这里的ICU经常采用的常规措施之一。他们还开展跨肺压监测优化PEEP以改善ARDS通气。床旁血浆置换、床旁血液滤过、床旁微创气管切开、床旁超声、内镜诊疗和床旁X线等都随时可以进行。就这样一个小小的ICU每年收治420例患者，内科和外科患者大约各占50%，创伤约20%，平均住院日4.7天，中心静脉留置管1000天0感染率。与它3倍规模大的国内ICU相比，4.7天的平均住院日和中心静脉留置管1000天0感染率是永远都不可能达到的，太多的惊讶让我对这个小小的ICU肃然起敬。

院内感染在中国一直都是一个棘手的问题，尤其在ICU，重症医学的一些大咖非常担心，他们认为如果不重视和不行动起来，不久的将来医院终将成为“疫院”，也有人认为这种担心太过悲观，我本人对国内目前的现状还是很担忧的。我们刚到医院院方给我们介绍了Emek 医学中心在院内感染控制方面做得非常好，竟然中心静脉留置管1000天0感染率，带着这些惊讶我从上班第一天就仔仔细细观察这个医院院感控制的流程、细节和规范。首先是全院自上而下所有工作人员强烈的感控意识，不管医生护士还是清洁人员，都是训练有素的，在接触病人前后，没有任何人监督，他们已经很习惯洗手消手，一次性隔离衣和手套的穿戴……我们刚到医院的第二周，院方就给我们做了详尽的院感控制的讲座，向我们再三强调手卫生、床旁隔离和防止交叉感染的规范。其次是隔离病房，急诊医学科门诊开始就设置隔离病房，从疑似病例开始。第三就是规范，不管病人多少，该做的消毒一个步骤都不会少，我们跟随患者外出到CT室等检查，发现他们控制交叉感染的措施流程是严密的，整个检查过程中隔离、消毒程序很严格，不会因为赶时间追求检查数量而忽略消毒程序。第四、另外我们也仔细观察他们的液路管理、所使用的耗材以及加药途径，在细节处理上都与国内大为不同。第五、从制度流程上看，院感科每天都会到ICU联合查房、参与临床决策。第六、抗感染药物的合理应用，只有在临床表现和实验室检查支持感染存在才给于抗生素抗感染治疗，在这里看不到“广覆盖”。第七、没有辅助用药，激素的应用也非常规范，气管拔管前不常规给于激素。

早期和持续的康复理疗干预在这里也是常规。每天理疗师都会来到ICU对患者进行呼吸、肢体和神经系统的康复训练。只要病情允许，理疗师都会协助患者下床活动，进行呼吸、咳痰、进食及肢体功能训练，在这里康复理疗比国内更专业、更细致和更有效。

回国后的打算

通过近三月在Emek医学中心的所见所感的点点滴滴，我收获了全新的理念，结合自己的专业和学习体会，回国后打算开展以下几个方面的工作：1、开展跨肺压监测优化PEEP以改善ARDS通气，降低呼吸机相关肺炎发生率，提高ARDS患者治疗效果；2、从感控的意识加强培训，让控制感染成为一种习惯，加强抗生素的合理应用；3、让早期康复治疗更有效；4、尽量无为而治，Better do less than more,减少或不用辅助用药，合理的液体治疗，以及做对诊断最有帮助的辅助检查，降低诊治成本，高效高质量救治病人。

最后要说的是感谢，感谢昆明医科大学第一附属医院领导和同事的支持，感谢北京华通国康公益基金会（Beijing HuatongGuoKang Foundation,BHGF）理事长陈冉女士、Yossi liberman、Daniel litani为我们搭建的平台，感谢Emek医学中心的Almog 教授、急诊医学科的Reuma Shapira医生、重症医学科Richard Finkelst医生和Ehud医生对我的悉心指导，也要感谢同团的每一位团员对我的帮助，感谢女儿的勇敢和成长！