四川省医疗监控加大力度 严格程度让医生“心惊”

作者 | 秦永方

昨天在培训中间休息过程中，两位科主任还与我交流，现在医保控费让他们头痛，我说国家医改新政医院无法改变，更加严厉的医疗管控不会放松，要学会自我调整适应，这是大势所趋。今天看了《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行）（征求意见稿）》意见的公告，会让您心惊。

1. 正确认识医改是大政治

我们先从分析一下，政府投入财政资金补需方，企业、公民个人投入一部分，形成医保基金，成立医保部门专门管理，建立了全民医疗保障制度，我国全民医疗保障制度的原则是“低水平、广覆盖、保基本”。患者到医院就医承担自费部分，统筹部分由医院与医保部门结算。医院作为公益性事业单位，政府财政还要补供方，尽可能提供质优价廉的医疗服务产品。医院提供医疗服务需要使用医疗设备药品耗材，这些费用需要社会提供。这样形成了四者不同的利益相关方“两少两多”不同的诉求，民众希望少花钱看好病，医保部门希望多看病少花钱，医院希望多提供医疗服务看好病的同时多赚钱，医材供应方希望多买给医院赚钱，犹如“四个人打麻将”都希望赢，政府拿钱办好事人们不一定领情，零和博弈引发矛盾丛生。

随着人口老龄化加速，疾病谱变化，全民医保的建立刺激了医疗消费需求，人们经济收入的提高医疗消费能力提升了，人们就医的膨胀效应在增加，对医保基金带来的穿底风险大增；面对基层服务能力提升缓慢甚至下降，大医院虹吸效益越来越明显，人们就医的流动效应在提升；由于医保基金增长幅度赶不上医院收入驱动的增长速度，无论每年都逐步提高总是不够用，主要因为民众对医疗需求无限性与医院对收入驱动无限性的，与医保基金有限性三者之间与日俱增，医保基金串底风险大增。

由于医保是重大的民生，涉及到社会和谐稳定，甚至影响到执政基础的大政治，确保医保基金风险可控，加强对供方的管控，破处公立医院趋利性回归公益性是党和国家的大事情。

2. 医生的困惑

全民医保制度建立，最大的好处是通过制度强制性筹措了医保经费，这些经费都要通过医院提供服务支付给医院，通过医院支付给药品耗材供应商。

（1）医保后付费制度习惯了

目前医保制度大部分推行的是总额预算控制，按照均次费用控制，前提基础是按照项目收费为参考，作为医院或医生来说，尽可能的多提供医疗服务，既可以保障医疗安全，也可以防范医疗纠纷风险，也能够多赚钱，何所而不为？习惯成自然。

（2）医保预付费控费不适应

医疗项目后付费制度，虽然有均次费用控制，但是药品和耗材也是不影响医生自主权。现在转型向预付费转型，有病种限费控制，超支不补，原来的收益部分突然变为成本，一下子不适应。

（3）医生的困惑？

面对医保支付制度变革，医生有许多想不明白，主要的困惑集中在以下几个方面：

一是医保本来钱就不多，为何还要放开那么多医院进来抢食吃，特别是大病都集中在公立医院，这些如何与社会办医风险规避竞争？为何不良行？

点评：我认为很有可能，公立医院回归公益性，提供基本医疗服务，不很鼓励社会办医搞基本医疗，应该倾向于专科、专病、商业医疗保险，作为公立医疗的补充。

二是患者需求提高，希望用质量好的耗材，医保规定个人自费不允许超过规定，如何解决这些高消费需求群体需求？

点评：伴随个人医疗消费升级，医保部门针对高消费群体，应该允许他们自由选择耗材，个人承担就是了。

三是医疗安全保障，按照病种费用控制，减少医疗服务担心医疗安全问题，引发医患纠纷风险大增？

点评：病种费用支付标准设定要科学合理，不能为了控费而控费，不能让医院赔本这是基础，否则单病种医院不愿意做会成为社会问题。

四是超支扣个人钱，做手术要承担风险，因个人年龄大小，身体是否健康，有无疾病等，差异因素较大，对复杂的如果做了还要扣个人钱，医生是做还是不做？

点评：超支扣个人钱不完全合理，单病种也好，DRG也好，一定要关注，年龄差异、是否有并发症等问题，否则就会挑选病人。

五是医生工资待遇，医生培养成本高，风险大，劳动强度高，医生的社会补偿待遇切掉，名义工资能否提升？

点评：医生社会补偿降低，正向补偿如何弥补，待遇是绕不去坎，不让他们赚钱，他们的价值怎么体现，不让医生满意吃亏的是患者和社会。

六是药材价高谁的责任，药品耗材价格虚高，药品耗材都是统一招标进入医院使用的，这是医生造成称的吗？考核药占比和耗材比实怎么定的？

点评：统一招标的前提下，医保发挥战略性购买压低价格，制定医保支付结算指导价，允许医院二次议价，收益贵医院。关于药品和耗材是否零加成，改革为阶梯加成，价格低的允许加成10%，价格适中的加成5%，价格高的0加成。

关于药占比和耗材比考核，切忌一刀切，各家医院不同，病种不同，不雅分情况不同而定，设定阶段下降目标，过低的药占比增大分母医院竞争压力头痛，过分考核耗材比，不做大手术，医院收益绝对值流失，一定要算清绝对值和相对比例的关系。

七是人们看病需求提升，多种因素导致人们看病需求增加，医生有什么方法组织不让人们生病？

点评：伴随着人口老龄化，看病需求的膨胀效应几乎不可控，医生要发挥健康指导作用，让人少生病，鼓励下基层，最好把家庭医生签约经费与医保合并，按照人头支付。

八是医保定额超支问题，医保总额控制，患者需要住院让住院还是不让住院？

点评：无论医保总额超支，还是病种定额超支，都是头痛的事情，因为不让住院也头痛，不让住院也头痛，病种分值法会大概率使用，无论住院多少，按照病种分值确定分值单价，因为内部人竞争发挥作用，既满足了患者住院需求，也保证了医保基金风险可控。

九是患者要求做检查，许多患者个人提出要求做检查，有可能不需要，医生是开还是不开检查？

点评：对于患者主动要求做检查，不怕，通过健康体检中心就行了，主要是患者基于对您的信任。

十是药房外包，药房在医院医生还好对用药质量等进行监控，把药房剥离出去，没有医院监督，药占比下降了，医生会少开药吗？

点评：药房托管已经亮起红灯，无论药品托管也好，外包也好，剥离也好，主要是药品利益起作用。只要药品利益调整到位，无论什么方法都行。

医院和医生成为“众矢之的”，因为医院是公益性质，面对政府要公益，患者要满意，医保要控制，需要医务人员提高对医改的认同度，充分调动医务人员参加医改的积极性，医改效果才会事半功倍。

3. 严厉医疗行为监控高压倒逼医疗自然属性回归

无论医生疑问有多少，因为医疗服务信息不对称，医保支付制度改革必然行，加强医疗服务行为监控，倒逼医疗自然属性回归，是目前的大政治。四川卫计委的《征求意见稿》，对医疗服务行为的监控令医生大吃一惊。

面对新形势，新管控，面对医疗服务行为监控升级，医院和医务人员的压力无比，医院和医生的黄金时代一起不复返，医院管理从追求粗放式的收入增长模式，转型到成本为王精益化管控模式。但是医改要成功，不仅仅是改医，更需要广大医务工作者的认同，提高他们参与医改的积极性。同时医务人员也要认清新形势，增强大局意识，与时俱进，防范风险不期而至。

我们相信，通过医保局战略性购买高压倒逼，“腾龙换鸟”，把虚高的药品耗材价格降下去，把不该做的检查少做，把该提高的医疗服务价格提上去，把医务人员名义薪酬提高上来，不让他们为了赚钱而苦难，让他们受到社会尊重，才是老百姓的福分。

附文件原文：

四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行） 

（征求意见稿）

第一章  总则 

第一条 为加强医疗机构、医务人员、医疗行为综合监管（以下简称：医疗“三监管”）结果运用，惩处医疗机构及医务人员违法违规行为，提高医疗质量，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规和相关规定，制定本办法。 

第二条 各级各类医疗机构及医务人员在医疗服务过程中，违反相关法律法规、行政规章制度、技术操作规范，或者未执行有关规定，出现不合理医疗行为或相关指标不达标的，依照本办法的规定予以责任追究。 

第三条 各级卫生计生行政部门按照分级管理原则负责职责范围内的医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究工作。 

第四条 责任追究以监管结果为依据,坚持实事求是、客观公正，科学准确认定问题性质、责任大小，做到惩处与责任相适应，教育与惩处相结合。 

第二章  责任追究的范围及方式 

第五条 根据监管结果和相关法律规定，对医疗机构的责任追究方式主要有行政处罚、责令限期改正、通报批评、约谈负责人等，并与评先评优、建设项目和资金分配、床位核定、大型医用设备配置、绩效工资总额核算、数字化医院评审、医院等级评审、专项监督执法检查、医疗机构巡查等挂钩。 

对医务人员的责任追究方式主要有行政处罚、责令限期改正、通报批评、扣减绩效工资、提醒谈话、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等，并与评先评优、职称评聘、职务任免等挂钩。 

第六条 医疗机构诊疗活动超出登记范围的，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，未取得人体器官移植、人类辅助生殖技术等资质从事相应诊疗活动的，以及未经备案开展限制临床应用医疗技术等行为的，按照相关法律法规给予警告、罚款、吊销《医疗机构执业许可证》等行政处罚，并依法对相关责任人员给予处分。 

医务人员违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，按照相关法律法规给予警告、暂停执业、吊销执业证书等行政处罚。 

作出行政处罚决定的卫生计生行政部门按要求将被处罚医疗机构或医务人员相关信息推送至全国信用信息平台。 

第七条 医疗机构受到行政处罚的，将其列为重点监管对象，加强监管频次；一年内不得评先评优，不得申请晋升等级；视情节开展专项监督执法检查、巡查式评审等。 

医务人员受到行政处罚的，一年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号；根据不同情形，暂停1-3年申报考试、评审、聘任高一级职称；受到暂停执业以上处罚的，降低一个专业技术职务等级聘任。 

第八条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，通报批评。当年累计出现三次以上下列情形的，对医疗机构不良行为记2分，取消当年数字化医院评审资格，已评审的摘星摘牌，并视情节开展专项监督执法检查、巡查式评审等：

（一）未按要求接入监管平台，并保证信息畅通的； 

（二）未报、漏报、虚报、迟报、篡改监管平台采集信息的； 

（三）上报数据质量不符合要求经限期整改仍未达到要求的。 

医疗机构存在伪造、篡改统计资料等违反《统计法》相关规定的行为，依据《统计法》相关规定进行处理。 

第九条 医疗机构年医疗总费用控制无特殊原因不达标的，由卫生计生行政部门通报批评，将医疗总费用控制情况与医院等级评审、医疗机构巡查、建设项目和资金分配、绩效工资总额核算等挂钩。 

第十条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正。指标达标之前，不得审批新增床位：

（一）医护比不达标的； 

（二）床护比不达标的。 

第十一条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，通报批评。任一指标年平均值不达标的，当年和次年不得审批新增床位，并视情节开展巡查式评审等： 

（一）病床使用率不达标的； 

（二）平均住院日不达标的； 

（三）双向转诊比例不达标的； 

（四）病例组合指数（CMI指数）不达标的； 

（五）非计划再次入院率不达标的。 

第十二条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，通报批评。任一指标年平均值不达标的，当年和次年不得新增配置大型医用设备： 

（一）CT检查阳性率不达标的； 

（二）MRI检查阳性率不达标的。 

第十三条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，通报批评。一个季度任意三项指标季度平均值不达标的，或同一指标累计三个季度平均值不达标的，对医疗机构不良行为记2分，并视节启动专项监督执法检查、巡查式评审等： 

（一）药占比不达标的； 

（二）耗材占比不达标的； 

（三）检验占比不达标的； 

（四）药械采购积分不达标的； 

（五）国产药品采购比例不达标的； 

（六）基本药物使用比例不达标的； 

（七）门诊抗菌药物使用率不达标的。 

第十四条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，通报批评。任一指标年平均值不达标的，约谈医疗机构负责人。 

（一）护工服务患者数量不达标的； 

（二）合格护工比例不达标的； 

（三）投诉办复率不达标的。 

第十五条 医疗机构全年个人支付占比不达标，产生重复住院行为的，由卫生计生行政部门责令限期整改，涉嫌存在骗保行为的，通报医保、公安等部门处理。 

第十六条 医务人员有下列行为之一的，由卫生计生行政部门责令限期改正，责成医疗机构对责任医务人员进行提醒谈话；逾期不改的，责成医疗机构按照不合理行为产生医疗费用的1-3倍扣减责任医务人员奖励性绩效工资，扣完为止，并全院通报批评： 

（一）产生不合理住院费用的； 

（二）产生不合理处方的； 

（三）产生不合理药品使用的； 

（四）产生不合理高值耗材使用的； 

（五）超权限开具处方的； 

（六）卫生计生行政部门认定的其他不合理问题。 

当年累计出现以上行为三次以上的，责成医疗机构对责任医务人员进行诫勉谈话，责任医务人员一年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考试、评审、聘任高一级专业技术职务任职资格；责令医疗机构根据产生不合理行为的次数取消医师注册和备案的所有执业地点3-6个月处方权，并离岗接受培训。 

第十七条 一个监管周期内科室出现第十六条第一款所列行为两次以上的，责成医疗机构按不低于5%的比例扣减科室主任当月奖励性绩效工资，并视情节对其进行提醒谈话、诫勉谈话、停职、撤职等处理，组织对科室负责人、相关管理人员及医务人员进行法律法规知识离岗再教育。 

第十八条 医务人员出现不规范医疗文书的，对相关责任医务人员进行提醒谈话，责令医疗机构加强病历书写管理和处方点评等。 

第三章  责任追究程序 

第十九条 对医疗“三监管”发现的疑似问题线索，各级卫生计生行政部门依职责进行调查核实，对存在争议和复杂问题应组织专家进行裁定判决。 

第二十条 各级卫生计生行政部门对问题线索进行调查核实和裁定判决后，涉嫌犯罪的移送司法机关处理；涉嫌违纪的移交纪检监察部门处理；涉嫌违法的依法查处并根据查处情况追究其他责任；认定为不合理医疗行为和监管指标未达标的按本办法规定作出责任追究决定；不属于卫生计生行政部门监管职责的移交相关部门处理。 

第二十一条 医疗机构及医务人员存在轻微不合理的问题、或主动发现并及时纠正错误，未造成损失或者未造成不良影响的，应当从轻、减轻或者免予追究责任；存在重大过错，造成严重后果或造成不良影响的，从重予以责任追究。 

第二十二条 对医疗机构和医务人员的责任追究不服的，医疗机构可以在收到责任追究决定之日起5个工作日内向作出决定的卫生计生行政部门提出书面申诉，情节复杂的，可当面陈述；接受申诉的卫生计生行政部门应当认真核实，并在30个工作日内作出最终决定。法律、法规另有规定的，按照有关规定办理。 

第二十三条 卫生计生行政部门责成医疗机构进行责任追究的，医疗机构应按照卫生计生行政部门意见严格执行。各级卫生计生行政部门应对医疗机构责任追究落实情况进行督查，对责任追究拒不落实或落实不到位的，约谈医疗机构负责人。 

第四章  附则 

第二十四条 本办法所称“以上”“以下”均包括本数，一个监管周期同一指标认定有问题记为“一次”。 

第二十五条 各市州卫生计生委可根据本地实际，增加监管指标，并制定相应的责任追究办法。 

第二十六条 医疗机构、医务人员的行为按照相关规定应给予不良行为记分的，从其规定。医疗机构按照本办法第八条、第十三条被记分的，纳入《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2016版）》规定的记分结果应用。 

第二十七条 本办法由四川省卫生和计划生育委员会负责解释。省卫生计生委将根据指标修改情况提出相应责任追究措施。 

第二十八条  本办法自  年  月  日起施行。2017年11月1日发布的《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）》同时废止。