医保政策影响绩效？

作者 | 秦永方

医保支付制度改革紧锣密鼓，无论做医院管理者也好，无论是医生也好，无论在公立医院也好，还是民营医院也好，医保收入越高的医院，医保政策影响度越高，要想身价绩效高，需要吃透医保政策才能好，任何打医保擦边球的方法和措施都不可长久持续，加强成本控制和精细化运营绩效管理才是真。

1. 医保政策影响医院“钞票”

随着全面医保制度的建立，新国家医保局的成立，预示者医保支付制度改革进入了倒计时，总额控制也好，均次费用控制也好，单病种控费也好，DRG付费也好，病种分值点数法也好，床日费用控制也好、人头费用控制也好，多元化支付方式逐步形成，从按照医疗项目后付费制度，向预付费制度转型成为大趋势。

医院医保收入占了很大比重，任何医保支付政策的变化，都影响到医院的“钞票”。

2. 赚钱多少影响绩效

医院是一个经济独立体，无论公立还是民营，说一千道一万，卫生经济规律使然，医院离开钱无法运转，医院管理者必然要想法赚钱，医院管理者会把赚钱目标分解到科室与医生身上。特别是民营医院，随着医生自由执业，流动的医生身价会提高，身价取决与绩效，不能为医院带来利益，身价很难确保。

3. 应对医保政策有哪些奥妙？

上有政策下游对策，这很正常，医保与医院本来就是矛盾的统一体，医保与医院利益诉求不一样，医保要省钱，医院要赚钱，无可厚非，医院应对医保政策有哪些妙招？分析一下探讨。

（1）总额预算是超好还是不超好？

现在医保实行总额预算控制，对区域内各家医院都有医保总额限制，不让医院超支，超支微补，结余不留用，防止医保基金穿底风险。医院在总额的范围内使用，医院必须想法设法用完医保总额预算，还要做到适度超支，都担心下年医保预算切蛋糕自己的份额缩小。适度的超支，找出合理的理由，申请扩大医保定额。

（2）医保超多少才好？

既然说到医保基金适度超支成为医院的共识，但是超多少才好？这是一个问号，超5%还是10%，还是20%，到底超多少才好，没有标准的答案作参考。主要看当地医保基金情况，以及医院与医保博弈能力，还要看看医保政策而定。按照现在的控费增幅不超过10%，最好选择控制在10%以内较好，不要超的的太快。

医保基金超的原因需要分析，分析一下医院医保超支原因是什么？是患者增加的流动效应超，还是就诊次数增加的规模效应超，两种不同的超还要看看是否符合分级诊疗导向等。

（3）让哪个科室超才好？

同样是医保超支，但是让哪个科室超好？是让药占比耗材比较高的科室超，还是让收入含金量高的科室超，这里面有奥妙。

让药占比耗材比高的科室超，假设医保支付给你超支的10%，医院拿真金白银为医保做贡献，增收不增效，善尽社会义务。需要思考哪些科室收入含金量高，鼓励这些科室做医保超量，既保证了医保蛋糕不缩小，用的成本也不高。

（4）医保政策灰色空间要研究好？

任何政策都会存在灰色地带，不可能十全十美，不但要认真研究和思考医保鼓励和支持的方面，按照法不禁则可行的原则，更要研究政策的灰色地带。一些民营医院医保操盘高手，在这方面发挥的作用不可小瞧。我们经常会看到住院全免费等不正常竞争，小病大治升级等，公立医院不敢公开操作，但是认真研究医保政策还是大有作为。

（5）加强成本控制和精细化运营绩效管理才是真？

研究医保政策是对的，但是医保政策发现漏洞也会堵上的，医保对医疗服务行为的监控力度也会加大，如何应对长远的医保政策改革变化，精细化运营绩效管理才是真。

所以绩效要精准设计绩效管理，激励医疗服务项目开展，激励承担病种风险意识，一定不要忘记医疗服务能力建设，没有医疗服务能力，很难吸引人气，没有人气何来财气？在医保支付政策确定的情况下，提高医疗服务能力，提高竞争力，加强成本控制，精准绩效激励，精细绩效考核，才是医院管理真谛。

总之，医保从后付费向预付费转型，医保政策最高境界是政治和法制，对医院挑战压力无比，不但需要认真学习医保政策研究对策，关键还是要在精细化运营管理上下真功，任何大医保擦边球的方法和措施，都不可长久持续。

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