从供需双方角度 谈互联网时代医保发展

来源 | 中国医疗保险

作者 | 倪沪平  浙江省人力资源和社会保障厅

在医疗服务市场上，医疗机构是供给侧, 医保部门是需求侧，医保部门向医疗机构购买医疗服务。在“互联网＋”的时代背景下，以O2O为代表的“互联网＋服务”以及基于大数据的“精准服务”深刻地改变了传统的服务和监管模式。如何充分利用互联网等技术形成数据资源优势，通过“互联网+”更好融合促进医疗市场供给侧与需求侧的目标趋同，提升医保核心竞争力，实现医保基金控费，提高医疗服务和医疗保障质量，值得进一步思索。

供方推进路径

如今，定制服务、预约服务、个性化服务已经彻底改变了传统的生活方式。在医疗健康服务领域，以预约为切入点，向患者提供预约咨询问诊、陪诊、病床和手术安排、院后随诊、术后康复、远程医疗和智能监测等服务。这些来自于医疗机构供方的互联网时代变化都使得医疗服务更加便利，医疗服务质量不断提高。

1医疗服务资源优化

在“互联网+医疗”背景下，医疗服务资源优化以改善就医体验感为核心。具体内容主要包括序列预约调度、门诊预约优化、服务资源配置、医疗线上线下服务运行效率提升等。例如，依托手机APP预约专家，通过最优化算法，重新配置预约专家碎片化时间，帮助患者寻找最优化就医路径，提高有限医疗资源配置效率。

2医疗诊治模式优化

医疗诊治模式优化以提高医疗质量水平为核心。在诊前、诊中及诊后阶段，如通过“电子病历＋健康管理”等进行陪诊、预约手术、病床以及提供慢性病整体解决方案等，充分利用医生集团资源，辅助穿戴医疗传感终端等信息采集技术，通过疾病初诊智能判断和在线配对，进一步利用好各学科高端医生资源，形成医生人脑和人工智能相结合的医疗诊断和服务新模式。

3人工智能医疗发展

人工智能医疗发展以个性化精准医疗为核心。具体分为两个发展阶段：第一阶段是个性化转变阶段，以经验医学为前提。通过基于大数据的学习算法，为每种疾病建立最优化的诊断治疗模型，这相当于临床路径从现在以单一疾病全人群共用的一般先验式路径向以基于个人诊断要素的后验式个性化治疗方案转变；第二阶段是精细化发展阶段，是人工智能的高级阶段，以精准医学为前提。精准医学通过人工智能算法改进和基础病理理论支撑，人工智能医疗发展除了人工智能算法技术的成熟使用以外，依赖医学基础理论突破技术奇点的到来，促使人类医学技术从分子层面的经验医学阶段跃升到基因和原子层面的精准医学阶段，实现医学技术质的飞跃。

通过医疗服务资源优化、医疗诊治模式优化、人工智能医疗发展等实施路径，“互联网＋医疗”正打破传统的医疗围墙，重新构建医疗生态圈，依托互联网平台和各类算法植入，其改变就医方式、购药方式、改善就医体验以及医患关系等。当前我们正在经历医疗服务资源优化阶段，医疗诊治模式优化阶段可以预期，而基于医学技术演化主轴的人工智能医疗发展阶段可以展望。

需方推进路径

作为需求侧的医保部门，在医疗服务市场上，主要是通过支付方式和行为监管来引导医疗资源优化配置，以此提高医保基金使用效率。“互联网+医保”主要通过三个路径推进。

1建立相关技术规范

鉴于“互联网＋”条件下，医保管理有过程性、开放性特征，是一个逐步演化迭代过程。在起步之初，医保部门制定出台一系列技术指南显得尤为重要。需制定出台医保医疗过程数据标准管理指南，为建立全国医保数据云准备条件；制定出台医保移动支付安全管理指南，为医保参保人员隐私数据和医保基金数据安全构建保障机制；制定出台远程医疗服务医保支付项目和网上医保定点协议管理指南，为医保适应基于互联网的医疗医药服务行为提供管理规范；制定出台医保人工智能运用技术指南，为各地在医保支付方式和医疗绩效评价方面提供必要的技术规范和指导。

2改善医保支付流程及方式

2.1优化医保支付流程

改善医保支付主要包括优化医保支付流程和改进医保支付方式。具体而言，医保支付流程优化以提高费用报销便捷性为核心。这主要包括医保卡脱卡结算、建立互联网医保基金支出户管理平台等。在医保卡脱卡结算方面，这是打通互联网医疗服务资源优化的关键一步。当前医保卡人证卡合一规定，是基于20年前信息技术条件下形成的医保管理要求。经过20年发展，信息技术已经突飞猛进，无论是在身份识别技术，还是信息安全技术等领域都已经数代升级。医保管理平台应从原来确保数据绝对安全的物理隔绝信息平台发展为确保数据有效利用和相对安全为特征的互联网共享平台。医保卡脱卡技术核心是互联网身份认证系统建设。医保部门应在跨省异地就医平台基础上，抓紧建立全国集中统一的医保互联网身份认证系统，形成全国通用的电子医保卡。并且可以通过人脸识别、逻辑校验等技术综合运用，进行技术支撑，确保认证安全。在建立互联网的医保基金支出户管理平台方面，在传统模式下，医疗费用是由医保基金支出户直接划拨到定点医药机构财务账户。在互联网下医保基金监管将在真实性审核、资金流全过程追溯等财务安全方面面临更大难度，限于互联网金融管理特殊性，有必要对互联网下的医保基金支出资金流实行扎口管理，委托专业第三方对每笔医保资金流的财务安全性进行审核，辅之建立网上支付安全保证金制度，做到账账相符、账实相合。

2.2改进医保支付方式

改进支付方式以人工智能运用为核心。从推进绩效价值判断为核心的医保人工智能支付方式角度，在当前的医保支付方式中，无论任何一种支付方式都存在优劣，会导致医保和医院、医生三者之间的争执。医生对医保支付的质疑主要来自其自身的知识经验积累，医保只有建立以医生知识经验绩效价值判断为核心的新型支付方式，才能促使医生将医保支付作为不断改进医疗技术的动力来源。以按病种付费方式为例，医保可依托人工智能技术，通过学习算法，形成单一手术疾病的先验式临床路径模型（医保支付标准的基础），并以此模型在术前判断出特定病人是否应该实施手术的卫生经济学绩效价值，以及医生在手术过程中对某一环节进行创新的卫生经济学绩效价值，并将这种绩效价值和医保支付挂钩，形成正向反馈的激励机制，如在高风险判断前提下医生创新取得成功，医保应予以支付和激励，反之，将对医生予以惩罚。同时还可在一定同类病例数据积累基础上，通过学习算法，自动修正医保支付的临床路径模型，不断改进医保支付方式效率。

3促进医保监管合理性

医保合理性监管难题是医保领域的哥德巴赫猜想，当前所有医保监管系统技术实现都是通过基于规则库和知识库的医疗行为事后检索比对，这种监管模式只能解决合规性监管问题。但是，基于经验医学，由于每个医生知识经验积累差异性，在诊断和用药方面都将存在相当程度的统计学差异，这种差异性特征在高水平医学专家治疗复杂疾病之中尤其突出，导致了医保在复杂疾病治疗过程费用合理性审核难之又难。人工智能可以通过大数据学习，形成充分反映大部分医生在治疗特定疾病过程中经验判断共识，在医疗行为合理性判断中，形成一个医保和医生都愿意接受的标准参考依据。此外，还应完善医疗行为的事前与事中监管，并与事后监管机制相配合。

互联网时代医保发展供需双方关系及需要重视的问题

1当前供需双方关系

在互联网时代，医疗机构与医保部门作为医疗服务市场的供需双方在医保领域相融发展，合作共赢，有利于发挥互联网医药业态创新等方面的积极引导作用，实现医保基金控费，提高医疗服务和医疗保障质量。二者共同推动医疗服务体系的供给侧改革，形成更加完善繁荣的医疗服务市场，建立更加科学、更加公平、更加有效率的医疗服务交易机制。

二者合作领域如建立医疗信息共享服务平台，以医保需求为导向，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立以医保定点医疗机构为对象的医保支付医疗数据云，形成跨医院、跨区域的医保支付医疗服务数据共享交换标准体系；以医保管理电子病历为基础，与卫生计生部门负责的个人健康档案管理共建共享，为每个参保人员建立一个记录身体状况的健康云，开创医保数据蓝海计划，真正发挥医保大数据优势。在医保个人健康云建立后，构建国家层面的全民健康医保信息监测分析系统，形成医保全民疾病、用药、治疗基础数据库，为国家健康管理重大决策提供支撑，成为“健康中国”建设的医保数据基石。

2需要重视的一些问题

供需双方在积极协同推动实现医保基金控费和提高医疗服务质量的过程中，有一些问题还需要特别予以重视：一是要确保医疗安全，也就是在推进“互联网+医保”的过程中，医保支付涉及的所有医疗行为，都要符合国家法律法规，否则应不予允许；二要确保数据安全，任何参与“互联网+医保”的技术第三方，都要保证参保人员个人信息私密；三要确保基金安全，在推进“互联网+医保”的过程中，医保基金流不发生改变，按社会保险基金财务管理相关规定，从医保经办机构指定账户流向定点医药机构的账户，不能改变医保经办机构作为医保基金直接支付方的财务身份。