如何建立现代医院管理制度？

作者 | 海獭

近日，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确公立医院实行党委领导下的院长负责制，进一步明确了政府和公立医院的权责关系，允许实行院长聘任制，推进职业化建设。

这应该是呼应了去年国务院办公厅印发的《建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）。从某种意义上说，这或许是中国特色的现代医院管理制度迈出了第一步，而第一步的意义就在于未来的方向已经大致明晰。那么如何建立现代医院管理制度呢？对目前的主流观点和政策整理总结如下：

1. 理清政府和医院的权力清单

根据《指导意见》要求，政府主要行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权；审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等，并制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模等工作。

不难发现，政府今后将把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价等方面，而对于医院的微观管理及运营权力则充分放权给医院，以保障医院能够享有自主经营管理权。

担任北京市医药卫生体制改革咨询专家的北京大学政府管理学院教授顾昕曾对记者直言，公立医院的医疗活动和医疗纠纷等主要是由各地卫生行政部门管理，但实际中公立医院与卫生行政部门在体制、人事等方面又有着千丝万缕的联系，这种“管办不分”会使得对公立医院的监管很难到位。“比如，一家市级公立医院的院长可能同时在卫生局担任领导，相关卫生部门在监管时自然会有所顾忌。”所以，去年《指导意见》中提出要逐步取消公立医院的行政级别，同时各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)的负责人一律不得兼任公立医院领导职务，防止利益冲突。

建立现代医院管理制度，是公立医院综合改革的重大制度创新，也是建设中国特色基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，是整个医改中最为核心的内容，而推进现代医院管理制度建设的核心内容是——理清政府和医院的权力清单。

2. 解决改革的动力问题

与当年国有企业不改就死的改革情形完全不同，当前的公立医院缺乏主动改革的动力，三级医疗机构更是基本没有改革的动力。所以，公立医院改革并非公立医院自发推动提出，而是我国政府针对民众“看病难”、“看病贵”问题从外部行政发起的改革。

没动力就给动力。政府可以赋予医院真正的独立法人地位，政府和卫生行政部门不过多干预医院运营的中观、微观事项，使其能够自主的运营。《指导意见》提出“政事分开”正是为了通过划定政府和医院的职权责任，解决政府“手伸得过长”的问题。

将公立医院领导与卫生计生行政部门负责人的职位相分离，能够让院领导们更为专注地投入到医院的管理工作中来，以后的院长更像是掌管医院的“职业经理人”。

此外，政府不再过多干涉医院内部经营管理，意味着院领导们的权限比以往得到了更大提升，能够充分行使内部的人事管理、机构设置、人员招聘、内部绩效考核与薪酬分配等多项工作。

3. 加强监管

放权并非监管缺位。政府放权，提高医院的自主经营管理权，并不意味着院领导的决策可以彻底不受限制，甚至出现“一言堂”的情况。

政府虽然不再直接干预医院的日常内部管理，但并不意味着政府不再管理医院，而是通过法律法规、建立有效激励和约束机制来约束医院，通过医疗服务质量安全、费用控制、绩效、民众满意度等多种指标来对公立医院进行考核，并将结果与医院的财政补助、院长薪酬等挂钩，来推动医院的良性发展。

有专家提出，在我国公立医院的治理结构中，需要对医院管理者进行如下限制：院长不能够拥有自定薪酬、处置资产和盈利的权利；政府作为出资人应限定医院工资总额，核定院长收入。如郑州一附院随意使用自有资金扩建医院，就是过度赋予医院管理自主权的后果。

公立医院治理结构实际就是各方主体权利的均衡，如法国2015年赋予公立医院医疗委员会医务人员任免、选拔和设备购买等更多权利，实质是为削减之前院长和理事会过多的权利，进而实现各方权利的均衡。

去年的《指导意见》已有要求，在涉及公立医院发展规划、重大事项决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用以及关系到医务人员切身利益等重要问题时，都要经过医院党组织的研究、讨论和同意。

近日，中办发文加明确公立医院实行党委领导下的院长负责制，坚持科民主决策，防止个人或少数人说了算，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩，非常有针对性。

所以，注意两个文件的连续性和统一性，后者更像是对前者的一种“落地”。

4. 发挥专家治院的作用

医院是专业性很强的组织机构，广泛听取专家的意见至关重要，尤其是在医疗质量安全管理、在药品管理等很多医院的业务建设方面，也应有药事管理等专家委员会的意见。

综上，大概要从三个层面推进。一是宏观权责上，卫生行政部门需实行全行业综合监管，核心是打破公立医院垄断，实现政事分开；二是公立医院所有人层面，政府作为出资人行使所有人权益，管办分开，主要负责规划、制定医院发展方向，选择管理团队，建立考核体系等职能；三是在医院管理层面，核心是将医院的运营权还给医院，医院拥有自主的经营权、人事权、工资分配权。

具体实现路径是创新公立医院管理体制，充分调动医务人员积极性，建立自主用人机制，完善薪酬管理和激励机制，健全绩效考核评价机制及三位一体的医疗损害救助机制。简言之，现代医院管理制度就是明确义务关系，给予公立医院应有的管理自主权，政府承当起应由的管理责任。

落实管办分开、政事分开，可以有效落实政府职责，并调动医院自主管理的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，缓解此前公立医院在行政垄断之下可能滋生的腐败以及因缺乏市场竞争导致服务质量低下等问题。但有专家认为，即便有了顶层设计，具体实践中政府如何把握对医院管理的“度”仍是关键一环。