企业办公立医院如何构建投入补偿新机制

公立医院是我国医疗服务体系的主体，代表着我国医疗卫生服务的总体水平，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，担负着守护居民健康的主要责任。

截至2018年3月底，全国公立医院12235个。公立医院又分为政府办医院（包括：县办医院、市办医院、省办医院、部门办医院）和其他公立医院（主要包括军队医院、国有和集体企事业单位等举办的医院），其中，国有和集体企事业单位办公立医院约2000家。

当前，国有企业加快剥离办社会职能，不断深化医疗机构改革，到2018年年底前基本完成企业办医疗机构改革任务，改革方式上采取移交地方、撤并、重组改制、专业化管理等方式进行剥离。

随着公立医院改革的全面推进，公立医院的补偿机制由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

长期以来，企业办公立医院与政府办公立医院，在投入补偿上存在较大差距，缺少财政对于医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等渠道。

特别是取消药品加成后，由于企业医院技术能力的限制，特别是企业办二级公立医院以非手术治疗为主，检查、检验和药品费用占比较高，内科业务占比大，服务费用提升又十分有限，企业办公立医院的补偿越来越少。

深化企业办公立医院改革，比较核心的就是要构建新的投入补偿机制，解决企业办医院的可持续发展问题。

从改革方式上看，如果能够移交地方政府，企业办公立医院从性质上将变成政府办公立医院，理论上与政府所办医疗机构同等对待，按照政府办公立医院的补偿机制进行改革。

引进社会资本重组改制，企业办公立医院的举办人将变更为社会资本，医院的性质不再为公立医院，可以是营利性也可以是非营利性，投入补偿将主要由社会资本承担。

社会力量办医如果是营利性的医院，就是进行改制，政府可以按照购买服务形式进行补偿。如果是非营利性质，也可按照购买服务进行医保和基本公共卫生服务的补贴，但是举办方的社会资本将无法获取回报。

从改革方式上看，专业化管理是与医疗健康主业定位的国有企业进行资源整合，由“专业的人做专业的事”，集中化管理医院。不论是资产无偿划转和资产评估作价出资变更举办权，理论上讲举办人仍为国有企业，医院的性质仍为公立医院。这类公立医院，从目前看，还是与政府办公立医院从投入补偿机制上有较大差别，如何解决补偿机制是值得深入思考的问题。

1.建立企业办公立医院的补偿政策

随着2018年底前，国有企业办医疗机构改革的基本完成，企业医院的母体企业剥离了办社会职能，重组改制或者加入国有企业的医疗健康集团，从名称上看企业医院的称呼将可能将成为历史。

从服务对象上，也将会发生一些改变，在现有服务群体的基础，更加扩大服务区域范围内社会群众的比例，特别是随着全民医保时代的到来，原母体企业的服务对象也变成了医保服务对象。

这样一来，国有企业的医疗集团所属的公立医院，与政府办公立医院服务对象没有差别，同样发挥公益性，承担基本医疗服务和公共卫生服务职能，从理论上应当与政府办公立医院享受同等投入补偿的机制。

从新加坡、日本和我国香港的医院性质看，基本上分为两类，一类是属于公法人也就是政府办公立医院，另一类是私法人也就是私营办私营医院，公法人举办的公立医院由政府承担举办责任和基本医疗服务，私营医院按照差异化坚持自主定价提供医疗服务。公立医院的投入由政府承担，不区分公立医院的举办人性质来差异化对待。

因此，不论将来怎么改革，可参考成熟的模式，不同类别的公立医院只要承担基本医疗服务，发挥公益性，国家就应该建立同等投入补偿政策。

通过中央或地方财政，投入解决医院的基本建设、大型医疗设备购置、重点学科发展、退休人员费用、政策性亏损补贴等补偿渠道，这是国有企业医疗集团公立医院可持续健康发展的关键。

2.建立取消药品加成的同等补偿机制

从2017年开始，公立医院逐步降低药品、医用耗材费用和取消药品加成，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的服务价格。

目前的补偿机制是采取福建三明模式，通过医药、医保、医疗的“三医联动”，降低药品价格节省医保的费用，提高诊疗费用、手术费用、护理费的医疗服务费用，缺口的部分还可以通过医保付费的改革，提高医院的医保费用总额。

但是从目前企业医院取消药品加成的补偿看，仍有较大的缺口，一是由于企业医院原有医疗服务技术的限制，提升医疗服务费用的空间有限；二是推行的“总额预付制”的核算基础是各医院往年的医保费用，多数企业医院整体医保费用较低，导致核算基础较低。

因此，建议区域范围内的卫生行政部门和医保部门，要尽量按照医疗资源配置和服务对象范围，在总额预付、单病种付费等付费方式改革上，充分考虑企业医院的实际情况，建立相对公平的补偿机制。同时将医疗服务价格、医保支付、分级诊疗改革相互衔接。

3.控制企业办公立医院单纯依靠贷款行为

目前，政府办公立医院严禁进行举债建设，严格控制对外投资，按照区域卫生规划进行合理资源配置。

企业办公立医院（国有企业医疗集团成员医院）也要积极加入区域卫生规划，由区域卫生行政部门通过专项财政和医院的结余资金，解决大型设备购置和基础设施建设，严格控制负债水平，防止盲目的重复建设和盲目扩张，增加医院的财务成本和负债经营水平。

国有企业医疗集团也要参考区域卫生规划，合理分析测算医院规模和固定资产投入，指导做好成员医院的发展规划，防止医院走向扩张—收费—创收—扩张的恶性循环。

同时，要从解决国计民生角度，正视医院的合理发展诉求，加大持续投入医院的水平，避免医院单纯依靠贷款解决生存发展问题。

4.建立合理的成本管控和医院绩效分配机制

随着医改的不断深入，分级诊疗、药品零加成和严格医保控费等政策制度全面展开，利用成本管控来提升经济效益、增强竞争实力的路径越来被公认。

因此，可推行全面成本核算制度，降低服务成本，促使医院经济向高质量、低消耗方向发展。在《成本管控：医院提升经济效益的关键路径》一文中已经详细阐述，在此不再赘述。

从经营表现看，增加营收、降低成本是基本的模式。按照这个模式，可通过建立合理的激励机制，充分调动医院、科室和广大医务人员的积极性，增加高收益、低成本的医疗服务项目。

同时，要建立有效的绩效分配机制，这是激活企业公立医院的关键因素。坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收入的挂钩，转向以工作量、工作效果、技术难度等的考核相联系，建立医院科学合理有效的激励机制。