三明医改的难能可贵（二）——公立医院年薪制

文 | 海獭

为调动医务人员积极性，深化收入分配制度改革，2013年1月开始，三明市公立医院院长和医生实行“年薪制”，收入尽可能与药品脱钩。

一、情况介绍

在全市22家公立医院实行院长年薪制，年薪水平30万元，由财政全额负担，强化院长代表政府履行医院管理责任。率先对全市22家公立医院在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。

医技人员年薪所需资金由医院负担，使医务人员收入走向阳光化、合法化。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，科室业务收入不得列入绩效年薪考评内容。同时，为了防止医院滥发薪酬，盲目追求高收入，三明市对公立医院工资予以控制总额。核定工资总额与医院的业务量挂钩，体现绩效；另一方面，与院长的考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任，促使全体员工都主动关心、自觉参与到医院管理上来。

为有效评价院长工作，三明市建立了公立医院考核评价体系，制定了5大类34项的考评指标，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。医院内部也制定了量化考核指标，对医务人员进行考核并与其薪酬挂钩。

2013年全市22家县级以上医院院长共发放年薪441.35万元（其中年薪最高31.51万元，最低14.71万元）。院长年薪由基本年薪（即档案工资）和年度绩效薪构成，考核结果分优秀（>90分）、良好（85分~89分）、合格（70分~84分）、不合格（<70分），优秀者全额发放年薪，合格、良好者按得分率计算发放年薪，不合格者仅发放基本年薪，连续两年不合格者免职。而且，院长考核结果还与医院工资总额的核定直接相关。

公立医院工资总额=当年医务性收入×工资总额比率×工资总额调整系数×院长年度考核百分值。其中工资总额调整系数固定为1.4，也就是每年增长40%。

三明市明确了工资总额政策中的两条红线一条底线。

第一条红线，不得突破工资总额。主要针对规模较大的医院，防止其乱发薪酬，遏制医院赚钱的冲动，保证其公益性。

第二条红线，不允许出现结余亏损。主要针对规模较小的医院，防止其少提折旧、医疗风险基金，防止其在亏损的情况下强行发工资，保证其可持续性。

一条底线，如果医院正常开展医疗业务后，仍然不能兑现医务人员的档案工资，当地财政必须兜底，保证档案工资的兑现。出现这种情况主要是因为医疗资源布局不合理造成的，政府当然要承担起责任。

二、正能量

北京市卫生计生委副主任钟东波认为，三明抓住了公立医院改革的真正问题、核心问题，就是人的激励约束机制问题，其中包括“两个人”，一个是院长，一个是医生。

中国医疗保险研究会会长王东进也曾撰文给予肯定：三明从提高医务人员技术劳务收入、降低药品收入占比入手，调整收入结构，实现了县以上公立医院院长和大部分医务人员收入的大幅增长。

有媒体称，三明医改最吸引大家眼球的是院长、医生的“年薪制”。其实“年薪制”真正发挥作用的并不是院长和医生的高薪，而是端掉了院长的“铁交椅”和医生的“大锅饭”。

三明全市22家县级以上公立医院的院长实行“年薪制”后，每年必须按照政府所制定的“5大类34项”考评体系进行考核，连续两年不合格者将予以免职。这就意味着长期以来只要不犯严重错误，不到年龄，院长这把交椅就得长期坐下去的局面在三明从此改变。

如果被免职，不用说高额年薪没有了，而且长期以来只上不下的院长面子也没有了，这给院长所带来的是前所未有的压力。有压力必然会有动力，这样，长期以来公立医院院长“干多干少、干好干坏一个样”的局面将会彻底改变。政府对院长的管理来实的，那么院长对医务人员的管理也不会来虚的：院长必然会对医生的行为进行严格管理和实时监控，所以出现了中央电视台采访三明医改时正好院长深入医院各科室认真查阅原始资料的镜头；所以医生上班的第一件事就是打开电脑，看看自己负责的病人的相关指标是否超标。由于有院长的真抓实干，加之有政府给予院长了对医务人员的收入分配自主权，所以公立医院的医务人员“干多干少、干好干坏一个样”的“大锅饭”机制也会从根本上得到改变。

三明市对年薪制实行一年后的情况进行了总结，表述如下。

第一，医务人员收入大幅提高。所有22家公立医院的全体医务人员2013年的平均收入为7.12万元，是社会岗平均工资的1.68倍，比2012年的5.14万元增长了38.52%。

第二，工资薪酬往一线倾斜，2013年医生群体的平均收入为9.98万元，比2012年增长了47.85%；护士群体平均收入6.84万元，增长了31.54%；管理人员平均收入4.70万元，增长了23.36%。

第三，体现按劳分配的原则。主任医师平均年薪18.90万元，副主任医师平均年薪13.52万元，主治医师平均年薪10.01万元，住院医师平均年薪7.25万元。某些更低级别医师的年薪收入高过级别更高的医师。

三明医改既有亮点，也有难点；改革不仅要总结经验，更要以问题为导向不断完善;三明医改不是“完成时”，而是“进行时”。

三、尚存的迷思与忧虑

三明医改具有很明显的政府强力推动的色彩，体现了大局观和系统性，有其必须被肯定的意义所在，如果各地想借鉴，就要看政府有多大的决心和智慧了。有媒体提出过质疑：实行年薪制后，医务人员收入按照每年40%左右的增幅增长，是否可持续？

“高薪”未必“养廉”。三明“年薪制”的实质，除了想端掉公立医院的“铁交椅”和“大锅饭”外，还试图用“高薪”来“养廉”。也就是想通过“高薪”让公立医院的院长和医生只是“一心为公”和“全心全意为人民服务”，而不再为药品回扣和红包所动心。

应当说，提高医院管理人员和医务人员的报酬是应该的，是非常必要的。不过“高薪”是否能“养廉”？这是一个一直在争论的话题。“高薪”也许能让一部分院长和医生有一时的满足感，但这种满足感能持续多久，就很难说。因为人人都有私欲，如果私欲膨胀，并有合适条件，私欲就会演变成贪欲，贪腐也就随之而来。

十八大后，中央加大了反腐力度，老虎、苍蝇一起打，极大提高了贪腐的风险和成本，私欲得到了极大遏制。所以近两年，无论是医疗行业还是其它行业，风气都正了许多。尽管中央反腐今后也会常态化，但客观的说，像现在这样的“高压反腐”也会有阶段性，如果这个阶段过后，还会有人私欲膨胀。

院长30万年薪，医生10-25万年薪，说高又不高。如与清水衙门的政府官员和普通公务员年薪相比算高的，但与药商的回扣相比又不算高，一年的药品回扣收入远远高于本人工资收入的现象在公立医院极其普遍；药商一个“红包”就是数万，甚至更高。河北一个副处级官员可以利用手中公权贪腐过亿，在被揪出的大小老虎中，贪腐数百万甚至数千万的比比皆是。按理说，这些人的生活和政治待遇都很不错，为何不能“养廉”？所以公立医院也不能指望“高薪”就能“养廉”，更不能指望能长久“养廉”。

院长权力极其有限。三明市政府在给了公立医院院长重大责任（如5大类34项考核指标）的同时，并没有给院长相应的权力，除了仅给了医院职工收入分配权外，而在医院管理层人事安排、职工人员编制管理等方面，院长并没有自主权。也许在市委、市政府“动真格”的头几年，医院管理层不敢不听院长的。如果时间长了，同样由组织任命，但又是不同年薪来源（仅院长由财政拨款，而其他人均由医院创收）的其他管理层人员（包括副院长和各科室负责人）未必能与院长在思想上和行动上保持高度一致。

也许其他管理人员没有院长的职位高，但其中可能有人比院长的“靠山”更硬，更有可能与其他管理层人员联合起来，不听院长的，甚至唱反调，依然像过去一样，通过种种手段违规创收。如果是这样，院长还能实现政府的“5大类34项”年终考核目标吗？在这种情况下，院长只有两种选择：一是辞职；二是向其他管理人员屈服，为了医院多创收，依然像过去一样滥开药、滥检查、甚至滥手术等，并通过数据、资料造假，共同瞒骗政府，让院长顺利通过年终目标考核。应当说，大多数院长会作出第二种选择。

三明市虽然实行了医生年薪制，提高了医生的收入，从目前看人才队伍相对稳定，但因其他地区对医生收受药品回扣的机制没有改革，医生仍可通过药品回扣获得高收入，从长远看可能会导致部分骨干医生可能出于现实利益外流。

四、建议

中国医疗保险研究会会长王东进曾撰文指出，医院院长和医务人员的薪酬制度问题，要深入研究和正确处理好这么几个关系：

一是医院院长年薪与专业技术人员收入的比例关系；

二是医院员工收入与当地社会收入分配的比例关系；

三是医院院长年薪的供款长效机制；

四是对院长绩效考核指标的合理设置和考核主体与方式的慎重选择，如果不当，即会形成误导，致使一些人只对主管部门负责，而不对事业发展和患者负责；

五是注意防止年薪制激励效应的递减趋势，使之真正发挥正向激励作用，并形成长效激励机制。