绩效伦理的反思

制度是什么？制度是裹胁着利益的规则体系。而利益制度为代表的绩效制度，其目的是影响其制度管辖对像的行为，激励管辖对象如何获利，提高其积极性。利益制度激励设计的核心是什么？积极性的本质是什么？趋利是人之本能，从利益管窥人性，人性往往败北而苍白无力。而趋利到底是恶还是善？进而利益制度激励的积极性是激发人的善还是恶？

面对恶与善这类不可量化道德性评价时，利益制度需要进行什么样的反思？是掩耳盗铃般视若无物，无视利益的道德属性？对于利益制度激励后所产生的行为只在意于“积极性的成效”而不关注是否道德？

为什么会有这样的反问？医院绩效制度作为医院管理中的核心制度，其激励积极的核心到底激励了什么？从医院的绩效制度设计的视角进去，我们能放大的是善还是恶？我们是自己是否敢在这个制度激励下的医院当病人？从人文角度呼唤的医疗的温暖与善良，制度给予了什么？而医生的利益与道德为什么一定是冲突的？

当一个医院的绩效制度在用收入指标或以工作量为“名分值化的收入指标”在激励医生时？我们用什么去期待医疗的善良？过渡医疗到底是医生的个人行为还是绩效制度行为？

医疗绩效制度是一项伦理半径最小的制度。伦理从概念上讲它是指在处理“人与人、人与社会相互关系应遵循的道理和准则”，而从我的视角来看，我更愿意从形象方法来看待伦理，我认为伦理就是一个由道理和准则形成的圆，一个循环闭环，最终指向的中心点一定是我们自己。简单说就是，从我出发，我怎么对别人，而在这个传导半径后最终我们将获得我们自己将获得什么待遇。那么放在医疗绩效这个具体个例上就是，今天我们用什么样的制度激励我们医生的积极性，而这个积极性将终有一天会体现在某一天成为病人的我们自己的身上。

医疗行业不同于任何行业，医疗行业的伦理半径最小。任何行业的伦理半径都长，长到从业者经常不会注视或忽略掉世间还有伦理这个玩意，如金融、如资本。越离人的生活最近的行业，伦理半径越小，但即使是和人生活息息相关的食品行业，其伦理半径都长过医疗，准确的说，长过医院。比如说，食品行业的造假，造假者可以不吃自己生产的食品。而作为医疗产业中的核心，医院，尤其是基层医院，其伦理半径不管从时间距离、还是物理距离都小到我们可以触摸，无法直视。因为，你告诉我，谁能保证自己生病，不在自己医院当病人，而越偏远、越基层的医院，其所在地方的普通居民，因病迁移治疗能力越差，他们心中最神圣或最终的稻草就是这个医院，其中，这些普通到最普通的一个县域居民、农民中，我们自己，我们至亲就是其中一员。而在这个激励背后，我们难道不需要想想，我们需要反思的什么？

“有两种东西，我对它们的思考越是深沉和持久，它们在我心灵中唤起的惊奇和敬畏就会日新月异，不断增长，这就是我头的上星空和心中的道德定律。”我不及康德之万一，而引起我不断反思的是绩效中的道德，绩效正义中利益平衡视角。

就管理者而言，制定制度是一项重要工作。在组织管理中，抛开利益谈道德其本身就是一种不道德的行为。制度的价值是什么？制度的价值在于首先要保护组织中的员工起心动念之前的零动机的“善”，而员工起心动念之前零动机的“善”是什么呢？是利益制度激励和引导的是“价值”，是与技术相关，与能力与水平相关，激励制度下，员工的行为结果是向技术、能力等趋向，并且需要有一定的容错性。制度指向利益，利益引导行为，行为导向结果，结果相遇道德。在这个结果呈现时，相遇道德是淡然一笑？还是把道德扑向在地呢？这是管理者视野需要看到的。

人在道德上是自主的，人的行为需要受客观因果的限制，但人之所以成为人，就在于人有道德上的自由能力，能超越因果，有能力为自己的行为负责。而一个人的行为是否符合道德规范并不取决于行为的后果，是而采取该行为的动机。而在组织中，利益制度直接影响组织中人的动机。因而，建立什么样的制度，反思制度的道德属性更加有效的给组织中受制度影响的个人是否能最终获得行为上的自由，而不成为利益或权力的奴隶。从而体现，我们遵守的制定是我们自己定的符合基本道德准则，平衡主客体各方利益。

管理者不空谈道德，当出现某类公序良俗中普遍评判的没有道德的行为时，如果能反思并意识到制度是否有缺失？需要完善的是什么？此之谓有价值的管理道德。

对医疗过程少做伤害！这是医疗绩效设计的最低要求。

而我也希望这成为绩效制度设计者们共同遵守的绩效道德准则。其不为别的，只为在这个半径覆盖领域之内，我们自己成为病人时，有基本的医疗安全，从而病有所医。

【写在后面】从09年干公立医院绩效研究这事以来，焦虑的情绪一直伴随了我很长时间，尤其是最近发生的一件事，更甚加剧。某日下午，如常，替咨询老大初面咨询师，有行业工作经验（其前一家公司也是做医院绩效咨询），于是，从专业开聊。我问，“你们怎么处理收入激励和9不准的冲突”，“你怎么理解医生的积极性”。对面男生侃侃而谈，从如何转化隐藏收入指标开始，鼓励医生开展创收项目，把创收项目转化为创新激励上，再到如何指导护理人员巧计项、分项、计费，更甚他们谈到专病重要性，如何帮助医院把专病门诊开到乡村集市上去，当医生不愿意参加时，他们代替医生穿上白大褂，带上个护士，带上检查单，到镇上去开展义诊项目！“你们敢代替大夫开检查单？”“你不知道，我们去的是村上，镇上，那些乡里的人根本不知道我们是不是大夫，再说，我们都是开单让他们到医院来查呀，如果抽血的话也是真的护士给抽呀。量个血压什么的，用电子血压计，这不需要技术，我们就可以上的”。“乡里人这些乡下人？你是农村出来吗？你父母在人群中你怎么办？你生病了你敢在你的项目医院看病么？”……那一刻，我控制好情绪，让这个年青人离开！我不想做任何评价，也没有任何教育义务，然则，正是如此，我更焦虑了。从利益管窥人性，我看到的是一片黑暗，我希望能寻找光明，点燃一盏蜡烛，踯躅前行。