国家医保成立：关注《DRGs病种分值医保支付》大概率

作者 | 秦永方

因为我帮助医院精细化运营绩效管理咨询及软件实施关系，最近做了几场《DRGs病种分值医保支付体系下医院绩效管理对策》演讲，特别是在国家医保局刚刚成立之际，预测《DRGs病种分值医保支付》正在成为大概率，因为国字头文件已经明晰，对医院来说“不寒而栗”，成本为王时代来袭。

1. “点数法”升级国字头文件已经明晰

人社部发〔2016〕56号《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》明确提出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。

结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

人社部发〔2016〕88号《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》再次强调：要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。

有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。要健全与支付方式相适应的机制和政策措施，建立健全医保与医药机构的谈判协商机制和风险共担机制，考核评价机制，激励约束机制。

财社[2016]242号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》明确规定：全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出：有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

2. “点数法”控费好利器

（1）点数法起源---德国。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按照项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险不予支付。住院医院采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金、病例承包补贴三个部分，超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。住院医疗保险按病种分类收费，除了精神病和心理病之外，824种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。

（2）日本“点数法”。1927建立起了卫生保险制度，开始实施医疗报酬点数法，此后点数法经过3次较大修改。2003年采用病例组合支付方式制度代替传统的按服务项目付费的制度，医疗服务项目实行全国统一诊疗报酬点数，无法体现不同规模、不同技术水平和管理水平医疗机构之间的差距等

（3）我国台湾地区“点数法”。台湾地区较早引入医保支付的点数法。基于DRG538个组，医保将不同疾病组历史费用比例确定，进而换算出每个疾病组的点数，独创的“点值浮动”方式，并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。医疗费用=支付项目的单价*项目核附件数相乘。

（4）我国大陆各地“点数法”探索。

金华“病组点数法”。浙江金华，该地区“医保总额控制下病种分值结算改革”已经开始运行。金华医保支付改革的核心称为“病组点数法”，简单理解，病组就是疾病分组金华市第一年确定疾病分组595个，第二年增加30个，目前625个；病组点数，就是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重。

医院每收治一个病人，就获得相应的点数，一年中的点数之和，就是这家医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值（每点基金价值=总预算/总点数），支付医保基金。

东营市“病种分值点数法“。山东省东营市按照不同级别医疗机构的医保基金平均支出比例关系来确定等级系数。其在2015年居民住院实行病种分值付费时，三、二、一级医疗机构的等级系数分别定为1.0、0.6和0.3。

淮安市“病种点数法”。淮安市病种点数，通过了解不同医疗机构对系数确定的看法，以主观认定的方式确定系数水平，目前各级医疗机构的折算系数分别为：三级医疗机构1.0，二级医疗机构0.85，一级医疗机构0.6。

中山、靖远“病种分值点数法”。广东中山、清远规定：当年付费总额，病种分值作为基金付费的权重参数，根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。再根据每个常见病种近三年病例的住院费用计算出每一病种的“初始病种分值”，征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行纠编，确定病种分值库。规定各集团医疗机构系数，每个月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构。年度结算根据付费总额和病种分数进行。病种分数等于病种分值乘以医院系数。

银川“病种分值点数法”。银川市按病种分值付费总体上遵从“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的二十字原则，病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。使医保费用结算公式化、常态化，通过分值等指标引导就医和资源合理分配。主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，再分类汇总前“点数法”实施前两年医院的主要病种，按照各个病种的次均费用进行赋值，得出每个病种的分数。（银川市第一年共测算1340个种病种分值）。年末决算时计算一分值多少钱。

3. “点数法”推行成为大概率

现行医保总额控制，主要是把医保基金分配各医院，每家医院医保总额有总预算控制，不考虑医院业务量变化，导致达到医保总额以后出现推诿病人。而点数法强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点数来调控。

点数法则是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定，费率是一个相对值。对于医保控费具有明显的优势，预测将来会成为医保控费的主流趋势。

“点数法”对于医保控费具有一定的作用：第一，能够制约过度医疗。医保基金是按病种的平均医疗成本（即病种分值）支付费用的，如此，过度医疗所产生的不合理费用则要由医疗机构自己来承担。第二，能够产生“竞争性”制约控制效果，“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

4. 医院“不寒而栗”成本为王时代来袭

点数法”是医保部门最大的“不讲道理”中最有道理的举措之一，令医院“不寒而栗”。伴随着DRG分组的实施，医院传统刺激多收多得与多做项目多得绩效工资，与“点数法”医保制度支付相悖，可能产生“增收不增效”医院为医保打工的局面，成本为王的时代来袭，倒逼医院绩效管理迭代升级。

“点数法”医保支付模式，引入内部人控制竞争机制，多均次费用实行预算控制，同时引入变动量“医疗服务人次”，调整修正均次医保支付标准，引导推动医院要想赚钱增加收入，需要增加服务人次，同时需要医院精细化、精准的成本控制，实现不亏本。“点数法”刺激的是内涵质量效益型提升，在市场份额不减少的前提下通过精细化的成本控制实现多得。

“点数法”医保支付制度，刺激粗放式规模增长的收支结余和项目提成模式，面临重大的挑战，倒逼医院必然转向“内涵质量效益型成本管控” 为主的新的绩效模式，“工作量效能积分制” 主要是通过以目标管理（MBO）为中心，以“提质增效”为两大基本点，以“四轮驱动、四维考核、四级预算、二次分配”为“四梁八柱”，精准、精益、精细适应“点数法”医保支付制度改革，顺应医改新时代。