仝小林：消渴≠糖尿病

摘要：探讨《千金方》消渴病证治特色及其对后世的影响。孙思邈认为该病应从火论治，治疗时多用单方及小复方，并重视燥热为本，善于大剂量用药以重剂起沉疴，且予佐药固护脾胃；其所使用的高频药物有天花粉、黄连、知母等，为后世治疗消渴病奠定了基础，指明了用药方向。

糖尿病是现今临床的常见病、多发病，归于中医的“脾瘅”“消渴”范畴。随着糖尿病的高发，现代医家希望从消渴古方中找到灵感与思路，挖掘出能降血糖、改善并发症的方药。

但糖尿病与消渴并不完全等同，古代对消渴的诊断需依靠患者出现“三消”症状，而现代糖尿病，许多人早期并无症状，只是体检时发现血糖升高，若到了“三多一少”的消渴状态，大多数已是糖尿病的中晚期，故消渴并不能赅括现代糖尿病，而消渴也并非全是糖尿病。如抗利尿激素缺乏之尿崩症也表现为多尿、烦渴及多饮，归于“上消”范畴，却不是糖尿病。但总体而言，消渴与糖尿病的内涵基本一致，从消渴古方中挖掘糖尿病的效方仍有巨大的现实意义。

笔者仔细研读了历代医家关于消渴的著作，认为《千金方》在糖尿病诊治中有较大的价值，其中的“消渴”篇堪称糖尿病治疗之基石。

一、证治特色

壹

从火论治糖尿病糖尿病效方的提取离不开对病机的准确把握，后世医著包括《中医内科学》教材对消渴病机表述为“阴虚为本、燥热为标”。

何谓“本”，何谓“标”，刘完素之《三消论》云：“所谓标本者，先病而为本，后病而为标，此为病之本末也。”那么“阴虚为本、燥热为标”则当理解为先病阴虚，再病燥热，但笔者发现临床的实际恰恰相反，患者常为先病燥热或湿热，继而出现伤阴。

糖尿病患者早期血糖略微偏高，多无临床症状，但随着血糖进一步升高，开始出现消渴症状，先是因渗透性利尿引起多尿，继而口燥渴多饮，出现了“上消”之火热伤津表现。由于外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢失衡，为了代偿，患者表现出易饥、多食、体质量下降、乏力等症状，即“中消”之胃火炽盛及壮火食气表现。糖尿病肾脏并发症出现蛋白尿时则为“下消”。

针对“三消”的不同证候，刘完素云：“如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳。”首次明确了燥热乃消渴之病机，此与其倡导的“火热论”学术思想一致。张子和私淑于完素之学，亦云：“消之证不同，归之火则一也。”并明确提出“三消之说当从火断”的著名论断。其在实践中擅用三黄丸釜底抽薪治疗消渴，对后世影响至深。

虽然刘完素和张子和在“从火论治消渴”的理论创建上功不可没，但笔者认为真正的先驱是以孙思邈为代表的唐代或唐以前的医家，理由有三：一是《备急千金要方》之“消渴”篇载：“凡积久饮酒，未有不成消渴……脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口……积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。木石犹且焦枯，在人何能不渴。”此论已指明燥热致消渴的机制。

二是刘完素在其《三消论》中列出的消渴效方如三黄丸、猪肚丸、葛根丸等均引用自《千金翼方·消渴》篇，说明刘完素在消渴领域吸收并继承了孙思邈的学术思想。

三是孙思邈虽未明言从火论治，但“消渴”篇已经强烈提示后世用方选药的方向。

大致统计了孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》消渴病的选药规律，发现用药频率由高到低依次为天花粉(22次)、麦冬(18次)、黄连(16次)、地黄(13次)、石膏(8次)、知母(7次)。

另外笔者也统计了与孙思邈同时代但稍晚些的《外台秘要方·消渴》卷，除去引用的《千金方》，其用药频率由高到低依次为黄连(14次)、天花粉和麦冬(各11次)、苦参(8次)、生地黄(7次)、知母(6次)。二者药物基本相近，唯有石膏和苦参有别。

上述七味药物的性味，除石膏为辛甘大寒外，其余均为苦寒，只是程度不同而已。其中天花粉、麦冬为甘微苦微寒，黄连、苦参为苦寒，生地黄、知母为甘苦寒。这些药物的功效，除麦冬偏于养阴生津外，余药均为清热泻火或兼以养阴生津。

由此可见，消渴治疗以清火为第一要务，以孙思邈为代表的医家实乃“从火论治糖尿病”之真正先驱。从上述的分析也可明确消渴的病机当为“燥热为本、阴虚为标”，而非后世所言之“阴虚为本、燥热为标”。

贰

擅用小方单方《千金方》的方药为孙思邈集唐以前医学之大成，书中的部分方剂虽然庞杂繁乱，令人迷惑，但孙思邈务实求真，注重实效，正如其在《备急千金要方·少小婴孺》中云：“今博采诸家及自经用有效者，以为此篇。”可知其将效验放在了首位，故所录之方多质朴有效。

“消渴”篇的高频药物，现代药理研究已证实，除石膏外，其余单味药也均有降糖效果，而“消渴”篇方剂，常为高频药物的配伍组合。尤其是小方，如黄连丸，组成为黄连、生地黄；又如“消渴，师所不能治之方”，组成为上好黄连、生瓜蒌；又如地黄丸，组成为黄连、生地黄汁、生瓜蒌根、白蜜、牛脂、羊脂。复方中如猪肚丸涵盖了黄连、天花粉、知母、麦冬等高频药；又如“茯神丸”涵盖了黄连、天花粉、知母、麦冬、生地黄等。单方的药物选择主要是天花粉。

叁

大剂量用药《千金方》提示后世从“燥热阴虚”的角度去论治消渴，并大剂量用药以“重剂起沉疴”，为后世药物用量之范本。

“消渴”篇方剂的剂型有丸剂、汤剂、散剂3种，其中以丸剂为主，而汤剂大概占了四分之一。笔者统计了汤剂中高频药物的用量范围，其中天花粉为2两～8两(27．6～108g)，麦冬为1两～2升(13．8～216g)，黄连为3两～1升(41．4～70g)，地黄为1两～1升(13．8～112g)，知母为2～4两(27．6～55．2g)。

关于剂量换算，笔者按照傅延龄教授对《伤寒论》及唐代剂量的考证来计算，由于“唐代度量衡采用大小制，小制与汉制相同，大制的权衡、容量为汉制的3倍，而医药仍然采用小制”，可知唐代“一两合今之13．8g，一升合今之200ml”。虽然换算后药物的剂量较平时大，但小病轻剂，重病自当重剂，此为治疗之常理。另外，在《千金方》中重剂的服药次数常在3～5次或不限次数，“渴即饮之”。如孙思邈用枸杞汤治疗一例患者“经月余渐患渴，经数日，小便大利，日夜百行以来，百方治之，渐以增剧，四体羸惙，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒……服枸杞汤即效”。方中用枸杞枝叶一斤，黄连、天花粉、石膏、甘草各三两。服法为分五服，日三夜二，剧者多合，渴即饮之。

肆

佐药固护脾胃消渴方中常配伍一些固护脾胃的药物或食物，如生姜、大枣、小麦、粟米、白蜜、猪肚、鸡肶胵中黄皮(即鸡内金)、羊乳汁等。此因消渴方的药物多偏苦寒，易伤脾胃。虽然孙思邈未明确阐述佐药为固护脾胃之用，但客观上有此作用。如临床中常将生姜与苦寒药配伍，以去后者的苦寒之性，存其降糖之用。

二、对后世的影响及病机演变

《千金方·消渴》篇第一次系统整理了唐代及唐以前消渴治疗的经验，并通过实践对方药进行了有效的筛选，对后世产生了巨大的影响，堪称糖尿病治疗之基石。

壹

新方基石后世医家创立消渴新方时，常有其影子。如朱丹溪创立的消渴方(黄连末、天花粉末、生地黄汁、人乳汁、藕汁、姜汁、蜜)，明代龚廷贤《万病回春》创立的消渴名方黄连地黄汤(黄连、天花粉、麦冬、生地黄、葛根等)和玉泉汤(黄连、天花粉、麦冬、生地黄汁、知母、五味子等)，其核心药物均为《千金方》“消渴”篇的高频药物。

贰

病机沿用自明以后，医家逐渐放弃从火或从燥热论治消渴病的思路，转向从补肾养阴角度治疗，如张景岳云：“凡治消之法……果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾。”赵献可《医贯》亦云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有?其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎。故治消之法，无分上中下，先治肾为急。惟六味、八味及加味八味丸，随证而服。”《临证指南医案》更为明确地指出：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”并批评朱丹溪之消渴方，用药毫无成法可遵。后世许多医家，包括现今《中医内科学》教材也采用了这种思路，认为消渴之病机是阴虚为本。

笔者认为消渴的病机及用药在历史发展的过程中逐渐演变，有以下两个原因：一是后世受“若概以寒凉泻火之药……则内热未除，中寒复生，能不末传鼓胀耶”的影响，担忧苦寒药败胃以生变证，故逐渐弃用如黄连、苦参、知母等药，而改用六味地黄丸等补肾养阴之品。二是《千金方》的方药多为朴素的经验，并未上升到理论，故较难理解，后世医家对其研究不多；而张景岳、赵献可、叶天士等医家的著作通俗易懂，广泛传播，学医者多以此为教材，故后世对补肾养阴治疗消渴渐成共识。

到了当代，现代医家逐渐意识到从养阴入手治疗糖尿病效果并不理想，而从火或从燥热论治早中期糖尿病，运用黄连、苦参、知母等苦寒药则有明确的降糖效果。曾指出“葛根芩连汤有明确而显著的降低空腹血糖及糖化血红蛋白的效果，而此疗效与肠道菌群结构变化有关”。这一研究也从客观上证实了消渴的病机为“燥热为本”。 

三、结语

综上所述，历代医家对消渴病机及用药探索经历了一个由明转暗继而明的过程，而笔者认为孙思邈的《千金方·消渴》篇对后世研究糖尿病有着不可估量的价值，堪称基石。