长海医院心外科向澳洲输出海外医疗！

近日，上海长海医院心脏外科接受了一名从澳大利亚墨尔本St Vincent医院转诊过来的华裔病人。这也是中国医院首次为欧美发达国家输出心脏外科治疗方案。St Vincent医院是墨尔本最大和最忙碌医院之一，他们的强项专科主要包括心脏及大血管科、神经科、产科、骨科和整形等方面。

St Vincent医院

本次转诊的病人王老太今年83岁，从2017下半年开始她就开始有时感到眩晕和胸闷，随着南半球冬天的气温下降，她的症状不断加重，还出现了呼吸困难的症状。在家人的陪伴下她来到St Vincent医院的心脏中心，通过检查发现王老太的主动脉瓣狭窄并且严重关闭不全，因为考虑到老太太已是高龄，并且伴有长年的骨质疏松，从手术风险和术后生活质量来说都不适合接受开胸主动脉置换，所以考虑给她做经导管主动脉瓣植入（TAVI）的微创手术。

科普一下主动脉狭窄

我们心脏内部有四个腔隙，两个腔在心脏左边（左心），另外两个腔在心脏右边（右心）。

主动脉瓣是左心的一个重要的瓣膜，介于左心室和主动脉之间，心脏内的血必须要通过它才能进入到我们身体。左心室收缩的时候，主动脉瓣被心室里的血流冲开，血液通过主动脉进入我们身体的每一根血管里。但是如果主动脉瓣在心脏收缩的时候不能完全打开，也就是医院诊断书上说的：“主动脉瓣狭窄”，部分血流就会淤积在左心室里，左心室的工作负担就会增加进而逐渐劳损，我们就会感到胸闷和胸痛。

同时身体其他的血管也会出现缺血的状态，尤其是脑部的缺血，我们就会觉得头昏眼花。目前治疗主动脉瓣狭窄的最有效的办法就是进行外科手术，通过手术去掉病变的主动脉瓣，植入人工瓣膜，这个手术叫做主动脉瓣置换术（TAVI）。

传说中的TAVI手术

这种手术目前在欧美国家临床中用来治疗心脏主动脉瓣狭窄同时伴有其他肝肾或肺功能障碍的病人，一般用在老年患者上居多。

和需要劈开胸骨的开胸手术不同，这个手术完成后仅在身体上（大腿或侧胸壁）留下一个很微小的疤痕！医生会在病人的腿上或是肋骨间开一个小口，将很细的导管 (直径只有6毫米约一个黄豆大小)插入大腿内侧的股动脉中，在X光造影的指引下到达心脏，相当于搭建起了一条隧道，一旦导管到达病变的主动脉瓣，手术医生就会把成折叠状的人工生物瓣膜置入导管并顺着导管到达主动脉瓣处，在调整到合适的位置后，医生通过体外控制端将瓣膜内置的气囊撑开从而将折叠的主动脉瓣打开，之前的病变瓣膜被随之推挤到了外侧，在看到一个崭新的生物瓣瞬间接替病变瓣膜开始工作后，手术医生就可以放心地将导管撤出了。

目前从大腿内侧的股动脉或者是颈部的颈动脉做为入路的TAVI手术是在国外临床中最常规的一种。还有一种就是通过在肋骨间切一小口将心尖部分暴露出来，将内置有人工生物瓣膜的导管从心尖置入。

但是在进一步的CTA检查下，他们发现王老太的股动脉和左右两侧的颈动脉有大小不等的斑块，TAVI的导管在这样的情况下很难通过股动脉或是颈动脉。

即便勉强通过了，血管上面附着的钙化斑块也有脱落造成血栓的风险。保守治疗是不可能的了，因为李老太的主动脉瓣的病变很严重，加上她的心脏因为年纪的原因功能已经很虚弱，所以如果主动脉瓣狭窄得不到改善的话，左心衰竭很快就会发生。

在这样的情况下唯一可以做的手术就是不经过外周血管，而直接从心尖将主动脉瓣膜置入，但是这样的设备和技术澳大利亚的临床还没有开展, 王老太的主治医师Dr. Sonny Palmer建议李老太转诊到中国的上海长海医院接受治疗，因为这是中国最优秀的心脏中心之一，尤其在心脏瓣膜疾病治疗方面在世界都享有盛誉。王老太需要进行的经心尖主动脉瓣置入术在这里已经非常成熟，作为全国首家引入国产TAVI瓣膜的重点科室，长海心脏外科从2017年下旬至今已经成功地将这样的微创手术运用到了近30例患者，其中经心尖主动脉瓣置入的患者占了36%的比例。

王老太病历

王老太是一位很乐观的老太太，虽然83岁高龄了，但是对生活的热情并没有消退：她喜欢和家人们打牌讲笑话，还喜欢自己下厨做自己喜爱的美食和家人分享。只是近年来的心脏病痛，使她逐渐远离了这些生活乐趣，因此王老太回国治病的愿望十分坚决。

5月12日下午，带着满满的期待和希望，王老太在家人陪同下千里迢迢从墨尔本来到上海长海医院。接收她的是长海心外科主任，著名心血管外科专家徐志云教授，在他的带领下长海心外科不仅在心脏瓣膜、大血管疾病的治疗方面保持了全国领先水平，并且对于创新性新技术的引进和应用充满着旺盛的活力——中国首例人工生物三尖瓣经导管瓣膜，以及更加灵活的主动脉瓣经导管瓣膜KEN-VALVE都是长海心外科自主研发的科研成果。

通过对病人病史的回顾和入院后再次影像方面的复查，复核了St Vincent医院的检查结果，同时还有更进一步的发现：王老太的升主动脉与左心室的角度只有120度，比较小说明比较弯曲，增加了植入瓣膜的定位难度，另外她的主动脉窦部直径较小，最大28mm，最小处仅27.1mm。徐教授认为这些解剖特点使得这个手术的主要风险在于瓣膜难以精确定位以及冠状动脉开口有被遮挡的可能，而这两个风险都是致命的，但是可以通过对介入瓣膜植入的位置精度进行测量和调整来实现成功植入。

心血管外科专家徐志云教授

“我们在这个上面真的是分毫必较，术前我们和心脏影像科专家在电脑3D重建模型下做了多次定位模拟和精度计算（如下图所示），从而选择适合患者解剖结构的介入瓣膜和选取最佳入路，”瓣膜微创团队的陆方林教授告诉我们。

陆教授在微创瓣膜的临床运用和研究方面有着非常独到的经验和见解，从去年下旬到今年的接受TAVI的手术患者中，他处理了10多例需要经心尖植入主动脉瓣膜的患者，他们无一例外都是情况紧急而且解剖结构也很复杂的患者，其中一名患者左侧冠状动脉开口位置非常低，距离主动脉瓣的平面只有3.8毫米，而我们正常人这个距离是1厘米，他们就在这3.8毫米的空间内成功的植入了新的主动脉瓣，患者现在已经可以正常生活了。详情可以点击：一场在3.8毫米空间内的舞蹈 I 一例罕见重症病人在长海医院成功接受心脏微创手术

考虑到患者的年纪和脆弱的心血管内环境，5月15日瓣膜微创团队和麻醉科、心内科、影像科，心脏重症医学的专家们一同进行了术前联合讨论，就王老太可能出现的几种术中风险进行了评估并制定了对应的预案。同时为了确保手术万无一失，体外循环团队也会在术中全程待命。

5月16日的早晨9点，麻醉科朱文忠教授的团队顺利的为83岁的王老太建立起了全麻气道插管，同时王军教授带队的体外循环团队将体外循环机准备完毕后在手术间待命，以备术中出现风险的情况下开胸抢救。

在整个术前准备得到确认后，陆方林教授的团队正式开始进行手术操作。在X光透视引导下，陆方林教授在患者的左前胸位置做了一个长约62.5px的微型切口，并显露出心尖部。然后将主动脉瓣导管从患者的心尖进入心脏，穿过左心室，到达之前术前定位中的既定位置。

最关键的时刻就是主动脉瓣膜的释放和固定，依据术前多次在3D成像上的精密测算和演练，在宋智刚，乔帆二位医生的协助下，陆教授沉着稳健地将定位架三个支脚释放，再一轻轻下拉，定位架顺利进入主动脉的三个瓣窦。进行多次造影观察后，陆教授确认定位脚的位置没有偏差。

决定的时刻到来了——随着手握端的旋钮的轻轻旋转，在定位架稳稳的支撑下瓣膜在预定位置顺利打开。在造影里大家欣慰的看到，现在新的瓣膜稳稳的固定在既定位置，左右两侧冠状动脉的开口周围良好，血流正常，没有随着新主动脉瓣的打开而阻挡，手术成功了！

术后2个多小时后，王老太麻醉的气管套管顺利拔出，病人可以脱离呼吸机进行自主呼吸。第二天陆教授组进行查房时老太太问陆教授的第一句话是“医生，我的手术做了吗？”。

随着老太太的心脏和呼吸功能的恢复正常，术后的第3天她就从ICU转到了普通病房进行调理和恢复，这个星期她就可以出院回归到正常的生活中去了。王老太的儿子，张先生告诉我们：近几年海外医疗特别流行，他们还以为我们中国的医疗都比不上国外的医疗水平，然而这次看到澳大利亚的医生在面临复杂案例时竟然推荐了中国的医院和医生，说明我们的外科医疗技术在国际上是得到认可了的。而且医疗费用方面，我们国内的治疗费用比澳大利亚便宜很多。

自从2002年4月，法国心脏外科医生Alain Cribier博士将第一例主动脉瓣导管置入术成功的在病人身上实施，距今已有16年了。在这16年期间采用这样技术的国家从法国向北美、新加坡、泰国、印度、日本蔓延。完全国产化的TAVI瓣膜产品正式批准进入我国医疗市场并用到临床是2017年。

目前长海医院心外科的TAVI瓣膜置换术的复杂程度和成功率在国际上都是领先的，这和科室对新技术引进和开展方面稳健的思路密切相关。每次对于引入和开展新技术之前做的谨慎部署，做到打有准备的仗。针对每一个新技术的引入都会建立起来一个专门小组，就像特种兵一样对开展这个新技术前端（适应人群的评估和分类，术前模拟，动物模型上演练）、中端（术中情况分类和经验总结）、后端（术后重症监护的应对）进行充分的数据收集和分析总结，每成熟一个再大范围推广。在引进国内外先进技术的同时，还自主研发新型介入医疗产品，如二尖瓣三尖瓣介入瓣等装置，希望能为更多的患者带来更多治疗选择和生命的希望。