右腿手术左腿被切开 这个错误太可怕了

作者/纳洛酮

希望这种低级失误，可以通过严格落实手术核查制度，不再发生。

新闻回放

近日，绥化安达市民王某在工地干活的时候，不小心摔坏了右腿，于是来到了某医院接受治疗。经过初步诊断，他的右腿韧带撕裂。5月12日，他在这家医院接受了手术治疗。然而手术后，他的左腿，也就是没有受伤的腿，居然出现了一个伤口，而且还被缝了14针。

手术结束后，护士把王某推回病房，这时有人发现他的好腿打上了石膏。患者家属赶到了医院，发现他的右腿缠着纱布，因为刚做完手术，家属以为缠着纱布很正常。可是他的左腿，本是没有伤的腿，居然有一个伤口，而且还被缝了14针。

原来，当时躺在手术室病床上的王某是平躺着的，右腿挨着大夫。因为手术需要，王某换成了趴在床上，这时他没有伤的左腿挨着大夫。然而大夫却没有换位置，直接把左腿当成了有伤的右腿给割开了。目前，医院和家属已经初步达成赔偿协议。（来源：新闻夜航）

点 评

这起医疗事故，涉事医院已经承认的确是医院和主治医生的责任。虽说医院承认错误，但给患者带来的伤痛已经无法避免。事后，医院已经立即整改，当事医生已经被停职，并与患者及家属达成调解协议。

医院手术室有相关核对制度。每台手术按标准配备，有主台医生、副台医生、麻醉、护士，约有5~7名医护人员参与其中，为什么会发生这样严重的错误呢？

最大的可能，是因为参与手术的医生护士觉得手术比较简单，因此未引起足够的重视，特别是当事医生的疏忽大意，导致手术失误。

事发后，医院已经对当事医生做了停职处理，对相关的医护人员进行调查，同时进一步做好家属的安抚工作。并开展全院自查整改，积极落实医疗相关核实制度。

如果参与手术的医护人员严格落实医疗护理核心制度，使用两种以上的核对方式对患者身份进行识别和手术部位进行核对，相信这起不良事件就能得到有效避免。这次事件也再次提醒我们：医疗护理工作是多么的重要，任何疏忽都可能导致严重的后果！该遵守的制度规范必须准确执行落实，这何止是对患者的保护，更是对医务工作者职业生涯的保护。

借此次事件，让我们把目光再一次聚焦在中国医院协会患者十大安全目标（2017版）其中的目标第一、二、八条目上，重温相关内容，并落实在实际工作中！

患者安全目标之【 目标一】正确识别身份：

（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

患者安全目标之【目标二】强化手术安全核查：

（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

患者安全目标之【目标八】鼓励患者参与患者安全：

（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

（四）注重保护患者隐私。

如果医护人员严把患者安全关，做到上述目标，患者的手术不良事件，就能通过这些层层把关，从而得到有效避免！

医疗护理不良事件既出，涉事医院在做好积极弥补，与患者和家属积极协商解决之后，还有很多医院管理层面的工作要做。

管理层面如何做好患者安全管理？

这也是患者安全十大目标所强调的核心和重点。

具体的管理举措如下：

（一）医院管理层面要高度重视患者安全工作，严抓医疗护理核心制度的落实，定期听取患者安全的工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

（六）把同类的患者安全事件收集起来，对医务人员进行专题培训和教育，作为前车之鉴，为员工敲响患者安全的警钟。

来源：中国护理管理