医疗服务新业态与医保衔接 青岛经验获推广

中国医疗保险 杨梓
去年2月，原国家卫计委正式发布的《关于修改医疗机构管理条例实施细则的决定》给临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等六类新业态的发展带来了曙光，但同时在实际申办过程中，这些医疗服务新业态也面临着一些问题。在由《中国医疗保险》杂志社主办的第八期“医”“保”对话论坛上，青岛市社会保险研究会会长耿成亮分享了5年来青岛在推动新型医疗机构与医保衔接的地方经验，并提出了在实践中遇到的一些问题和建议。
为什么要推动新业态医疗机构发展？
青岛推动新业态医疗机构的原因不是为了创新也不是为了改革——耿会长对此直言不讳，他坦言，根本原因是为了解决社区医疗机构发展和百姓就医中的实际需要。
早在2006年，青岛在实施居民医疗保险之时，为方便参保人就医，控制住院率不合理增长，实行了包括老年护理、门诊大病和家庭病床在内的社区首诊的门诊医疗保障。由于医保支付政策的推动，社区医疗机构特别是民营社区机构得到较快发展，社区机构数量从最初40余家发展到了目前800多家。
但是发展过程中也出了一些问题。社区医疗机构在诊疗服务过程中有各种医疗检验的需要，而社区医疗机构的检验功能比较薄弱，但有关规定要求社区卫生机构配置检验功能，对于社区卫生机构来说，无论是配备相应的设备还是专业人员，都导致其运行成本大幅提高，成为进一步发展的制约；而有些社区机构检验质量也不达标，甚至出现了与外检机构串通的弄虚作假现象。
检验是临床诊断的重要依据之一，按照合理诊断、合理治疗、合理用药的要求，一方面是引导建立百姓在社区就医的可信度，一方面是社区医疗机构也要尽可能满足常见病诊治的合理需求，所以为了维护社区门诊统筹制度的健康发展，降低社区机构成本，保证检验质量和规范运行，青岛开始采取专业化协作的方式，在全市范围内公开招标确定了两家第三方检验机构，纳入医保门诊统筹包干报销支付范围，要求全市基层医疗机构集中送检第三方独立医学实验室。
青岛的集中送检是怎么做的？
耿会长介绍，从2013年到现在，青岛的集中送检在5年里分为了5个步骤，逐步从试点推向全市，从普通检验发展为靶向检测和慢病管理。
第一步：
2013年4月，青岛社区医疗机构在市城区内开始基本医保集中送检试点——经过专家评审，选择了青岛金域和青岛市立医院作为青岛市基本医保外送检验承检机构，规定了135项外送检验项目，检验项目价格统一按照青岛市医疗服务项目的90%执行，并按规定纳入基本医疗保险门诊统筹包干结算。
第二步：
2014年起，青岛集中送检扩大到全市6城区和县级市社区及二级医院，检验项目扩大为医保支付范围内的所有检验项目，经过与定点检验机构协商，送检检验项目收费统一按照青岛市医疗服务项目价格的90％执行，按规定纳入医保结算。
第三步：
2015年12月，青岛在全市定点医院全面放开医保支付结算的第三方检验，将原送检范围扩展到6城区与4下属县级市，不再限制送检的医疗机构的等级。
第四步：
同独立医学实验室合作项目由常规检验项目向高端检测、基因检验方面拓展；合作检验项目价格逐渐由统一定价方式向协商定价方式转换。从2012年开始，青岛在推行肺癌、乳腺癌、肠癌等靶向药保障过程中，对明确基因靶点的药物实施了定点基因检测准入的要求；2017年6月，青岛发布相关文件同意确认了两家医学检验所作为青岛市补充医保特药准入基因检测机构的资质，将肿瘤靶向药应用纳入大病救助（现为补充医保）基因检测，先后为四万多患者提供精准靶向治疗，通过检测应用的靶向药物有效率达到了85%。
第五步：
鼓励引导第三方独立医学实验室参与慢病管理，引导独立检验机构由单一检验供应商向慢病管理合作服务方拓展。通过协商谈判，确定了一家社会检验机构对于高血压分型检测——同型半胱氨酸（HCY）项目检测——的资质，监测费用由政府定价的120元下降到20元。
断后再缴需重新计算缴费年限
实行集中送检带来的好处是显而易见的，这是几年来青岛实施的经验总结：
对于医疗机构来说，集中送检不仅提高了检测效率和检测质量，更缓解了医疗机构的检验压力：大医院可以将检验项目分流出去，小医院不用单独设置检验科室购买仪器，大大降低了在场地、人员、设备、试剂耗材、管理等方面的资金投入与运行负担；而同时医疗机构也要进行采血、离心、冷冻等工作，仍然能够获得医保的资金作为成本补偿，有益于医院获益，因此送检的医疗机构与第三方检验机构形成了默契，集中送检有动力。
对患者来说，能够在家门口得到高水平的检验服务，同时免去了到大医院排队等待的苦恼，检验结果医院也认可，“基层检查，医院诊断”的方式非常便捷；而通过医保部门与独立检验机构的谈判协商，检验费用降低，纳入医保报销，这也意味着患者的自负费用下降，经济负担降低。
对于公共卫生来说，集中送检提供了更多的医疗服务，满足了更多患者的医疗需求，并且第三方检验机构在发展过程中还引入了移动信息化体检车，不光提高了体检者的健康数据的信息化，降低了人工的错误，提升效率，也解决了基层检验能力不足问题，打通“最后一公里”，有助于推进“基层首诊”，助推分级诊疗的落实。
对于医保来说，有效控制了医保支出，以青岛为例，因为与检验机构谈判协商规定送检项目按照青岛市医疗服务价格的90%收费并纳入医保结算，2013年-2017年，仅在常规检查项目中，医保支出就节约了近千万元，可以说在一定程度上有效控制了医保支出，此外，检验结果互认带来的是不必要、不合理的重复检查大量减少，还可以遏制以营利为目的的过度检查，隐形节约了医保的支出。同时，引导独立检验机构进行慢病管理，也实现了医保资源的优化配置。
不仅是医、保、患集体获益，对于第三方独立医学检验室来说，提供了广阔的市场前景与巨大的发展机会，5年来，青岛的送检业务规模已经增加到约3亿元。
关于集中送检的其他思考
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结果互认与利益分配
当然，集中送检的推进也不是一帆风顺的，首先面临最重要的问题就是需要医疗机构与医保部门达成共识并且需要规范建设。独立检验机构和医保的合作是否能合作、怎么合作、合作得是否良好，根本的问题就是共识问题。第三方独立检验能够开展并发展起来的前提条件一定是医疗机构认可该独立检验机构的检测结果，因此不断完善和健全质量控制与服务监管规范，确保检验结果真实、有效、可信，各个医疗机构都对该结果能够认同，是医疗服务新业态与医保衔接规范运行的重要保障。
除了达成共识之外，还需要协调好医疗机构与独立检验机构之间的利益分配，这是非常现实的问题，尤其是在取消药品加成之后，检查检验从某种程度上来说变成了医院的收入支柱之一，如果不对此进行协调，检验结果互认难度很大。在青岛的实践中发现，如果做好稽核监管，集中检验机构向送检机构反哺成本能够达到30-40%的时候，医疗机构之间对检验结果互认比较可以接受。
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促进“医”与“保”有效合作
从青岛五年探索的情况来看，独立检验等新型医疗机构与医保的衔接完全可以成为促进医与保合作的枢纽和桥梁，尤其在一些可防可治的病种的普通检查，包括一些疑难病、靶向药物的基因检测和病理诊断方面，发挥了不可或缺的积极作用。
对已经纳入医保报销范围的项目来说，通过精准的设计，为患者提供更质优价廉的精准诊治，降低检查费用，让慢性病、肿瘤等疾病尽早筛查出来，尽早治疗，分类型对症施治，不仅可提高防控绩效，还节约了医保费用，对医疗机构来讲也是节约了资源，减轻了压力。
对于尚未纳入医保报销范围的项目来讲，也可以筛选出一些精准有效的可防可控的项目进行梳理，设计进补充医疗保险；或者还可以做得更好——经过适宜医疗技术评估和社保的谈判团购，鼓励参保人利用个人账户自愿购买可精准检验诊断和精准治疗的补充医保服务项目。这样既可活化个人账户，还能够在基本医保之外为参保人提供更多元化的服务，满足多元化的需求。同时还可以推进商业保险与基本医疗保险特别是超基本的补充医保的深度合作，充分发挥独立检验机构等社会资本投入的新服务业态功能，优化资源配置，推进精准诊断和有效治疗。通过提高看病“准”，缓解看病“难”和“贵”，更好地在防治结合中实现医、患、保、药、检等多方的合作共赢。
总结
推进新业态与医保衔接，是实现新历史条件下“医”与“保”联通联动，实现共建、共治、共担、共享，实现医、患、保、药、检等各相关方合作多赢的有效途径。
通过医疗服务新业态与医保的衔接，既可以逐步实现降低成本、提高疗效，实现可持续发展，又可以使医和保双方逐步转向以成本、疗效和综合价值为取向的支付模式；同时，有利于促进精准诊断和防治结合，实现基本医保、大病医保、补充医保多层次保障，实现新时代的新作为。