老年难治性痛风的治疗策略

老年痛风作为痛风的特殊人群，有着“多病缠身”、“多药并用”的2大特点，因此其诊断与治疗有别于普通痛风人群。

在2017年亚太痛风联盟（APGC）成立大会上，蚂蚁医生就老年难治性痛风这一话题咨询了大会主席——青岛大学附属医院代谢病科主任李长贵教授。

一、何为老年痛风？

将年龄>65岁的痛风，定义为老年痛风。

从发病年龄来看，老年痛风可分为2类：

① 中青年痛风患者进入老年阶段。

② 老年新发痛风：65岁以上首次发作痛风。

二、何为老年难治性痛风？

年龄在65岁以上具有以下特点的痛风：

① 血尿酸难以达标（低于6mg/dl）；

② 有持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石）。

（2012年ACR提出具有以上两个临床特征之一即可定义为难治性痛风） 

三、老年痛风的流行病学有何特点？

老年痛风有2个最主要的特点：

① 随着年龄增加，痛风总体患病率逐渐增加；

② 随着年龄增加，女性痛风患者逐渐增加，男女患病率差异逐渐缩小 。

老年痛风是美国老年人中最常见的关节炎，总体患病率约8%。其中男性患病率约10%，女性患病率约3%。 

台湾一项纳入了23,371,362人的大样本研究结果显示：痛风患病率高峰在80~84岁，其中男性患病率近25%，女性近15%。

李长贵教授团队为对山东省痛风病临床医学中心8000余例初诊痛风患者统计结果显示：老年痛风患者约占13%，其中男性84.10%，女性15.9%，男女比例为5:1。

四、为何痛风更好发于老年人群？

因为随着年龄增加：

① 肾脏排泄能力下降，尿酸排泄减少；

② 女性雌激素保护作用减弱（老年女性痛风患病增高）；

③ 药物影响（利尿剂、ASA等）；

④ 体力活动减少，代谢减慢；

⑤ 伴发疾病多（高血压、慢性肾病等）。

五、老年难治性痛风的流行特点及原因？

难治性痛风的患病率我国尚缺乏大规模流行病学资料，美国数据显示难治性痛风大约占痛风1%，而难治性痛风多为老年患者。

老年难治性痛风发生的常见原因如下：

① 家庭社会地位降低；

② 降尿酸治疗不及时；

③ 降尿酸治疗依从性差；

④ 肝肾功能异常，降尿酸药物的使用存在禁忌；

⑤ 多病并存，多药并用，影响降尿酸药物的药代动力学；

⑥ 体力活动少，饮食控制差；

⑦ 镇痛药物选择不合理，导致重要脏器损伤。

六、较非老年痛风，老年痛风有哪些特点？

而李长贵教授团队对山东省痛风病临床医学中心8000余例初诊痛风患者统计结果也证实了上述全部特点。

七、老年痛风应如何诊断？

1.如果有痛风典型临床症状和体征采用1977年ACR诊断标准；

2.如果痛风临床症状和体征不典型，建议采用2015年EULAR/ACR痛风分类标准。

八、老年痛风在治疗时应注意哪些问题？

应记住以下原则：

1.非药物治疗方面：

(1) 减轻体重、减少酒精摄入、增加奶制品的摄入；

(2) 对于本来食量就不多的老年患者，不必过分强调低嘌呤膳食；

(3) 多饮水，保证每日2000ml以上尿量是痛风的基本治疗，但对合并心脏病的应警惕诱发急性心力衰竭的可能性。

2.药物治疗方面

由于老年痛风患者多病并存、多药并用，应合理调整相关药物：

问题1：老年痛风合并慢性肾功能不全的治疗？ 

(1)镇痛药物：

①宜首选糖皮质激素慎用；

②秋水仙碱需根据肾小球滤过率调整剂量；

③GFR<50ml/min时慎用非甾体消炎镇痛药。

(2)降尿酸药物：

①宜首选非布司他，但应注意其心血管风险、肝损伤风险。此外，非布司他在内生肌酐清除率<30ml/min时缺乏证据，应慎用；

②血肌酐水平>356μmol/L或内生肌酐清除率<20ml/min时禁用苯溴马隆；

③肾功能不全及噻嗪类利尿剂使用者，是别嘌呤醇超敏反应的易感人群，建议慎用别嘌呤醇。 

(3）碱化尿液：

如果没有禁忌症，宜长期应用碱化尿液药物。

问题2：老年痛风合并心脑血管病的治疗？ 

(1)镇痛药物：

①应慎用或禁用NSAIDs，尤其是选择性COX-2抑制剂；

②镇痛药物可选择糖皮质激素、秋水仙碱。

(2)降尿酸药物：

降尿酸药物可选择别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆，因为心血管疾病并非三类降尿酸药物的绝对禁忌症。

(3)碱化尿液：

碱化尿液时宜首选枸橼酸氢钾钠颗粒，碳酸氢钠增加水钠储溜风险。

(4)降压药物：

氯沙坦具有促进尿酸排泄、降低血尿酸的作用，降压治疗时可优先选择。

(5)阿司匹林虽可升尿酸，但应继续应用。

问题3：老年痛风合并肝功能不全的治疗？ 

(1)转氨酶升高2.5倍以上时，应禁用NSAIDs和秋水仙碱，镇痛药物首选糖皮质激素，提倡局部治疗，暂停用降尿酸药物，以保肝治疗为主；

(2)转氨酶升高1.5-2.5倍时，半量抗痛风药物+保肝药物，监测肝功；

(3)转氨酶升高1.5倍以下时，药物暂不受影响，监测肝功。

来源 | 蚂蚁医生