警惕！血压管理盲区——清晨高血压

心血管事件（如心肌梗死、脑卒中）的发生存在昼夜变化的特点，清晨时段是心血管事件发生的高峰时期，这一现象已被认知。随着动态血压监测的出现，研究发现人体血压也存在昼夜变化的现象，即表现为睡眠后几小时内血压明显下降，清晨时段觉醒前后血压呈明显上升的趋势，且血压晨峰现象是清晨时段心脑血管事件高发的重要原因。因此，临床对清晨高血压的重视程度不断提升，将清晨血压作为血压管理靶点已成为近年的热点话题。

清晨血压与清晨高血压

2014年中华医学会心血管病学分会高血压学组发布的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中，对于清晨血压定义是：清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭自测血压（HBPM）测量结果或动态血压监测（ABPM）记录的起床后2h或早晨6:00-10:00间的血压；如果清晨血压≥135mmHg则称为清晨高血压 [1]。

目前，清晨高血压有广义和狭义之分。狭义的清晨高血压是指血压仅在清晨明显增高，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况；广义的清晨高血压则是清晨家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，无论其他时段的血压水平是否高于正常，多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。鉴于清晨血压增高与靶器官损害和心脑血管事件明显相关，故广义的清晨高血压概念更合理。

清晨高血压的危害

清晨高血压与靶器官损害、心脑血管事件密切相关。在101例来自同一社区年龄≥50岁人群的研究中显示，清晨高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加5倍[2]。一项平均随访32个月的队列研究比较了家庭测量的清晨血压、家庭测量的夜间血压和诊室血压等与慢性肾病患者肾功能恶化之间的关系，结果显示家庭测量的清晨血压对肾功能恶化的预测价值最大[3]。在心血管事件方面，一项纳入21 591例高血压患者平均随访2年的研究显示，家庭自测清晨收缩压≥155mmHg的患者脑卒中和冠心病事件发生的风险分别是家庭自测清晨收缩压<125mmHg患者的6.01倍和6.24倍[4]。

此外，老年人、代谢综合征患者、慢性肾脏疾病患者也容易出现清晨血压增高。短效降压药物的使用是清晨血压增高现象的原因之一。半衰期短的降压药物作用多不能持续到第二天清晨，无法有效地遏制由于病理生理原因导致的血压增高。

清晨血压的评估

所有高血压患者都应常规进行清晨血压监测与评估。家庭血压监测、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点，有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。其中家庭血压监测可经常甚至每天进行，因此是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法。

家庭血压测量方法如下：（1）应在起床后0.5～1.0h内进行，通常在6:00-10:00之间；（2）应尽可能在服药前、早饭前测量血压；（3）测压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85mmHg。通常建议每天早晚测量血压，每次测量2～3次，取其均值；每周测量3～4d，并长期坚持。

清晨血压的管理

长期以来，清晨血压管理在我国一直是血压管理的盲区。北京大学第三医院一项纳入2187例高血压患者的研究结果表明，清晨血压不达标率为54.6%[5]。国外研究表明，以患者为核心，医生、护士等共同参与的高血压管理教育模式可以使收缩压降低多达10mmHg，使血压达标率提高22%。清晨血压管理就内容上来说，包括患者教育、血压监测、生活方式改变和药物治疗4个方面。

1.患者教育

医护人员在日常诊疗时要教育患者认真作好血压日记、知晓家庭血压的正常值，同时还应教育高血压患者有关清晨血压的“三知道”：（1）知道控制清晨血压至关重要，可有效降低心脑血管事件；（2）知道定期测量清晨服药前家庭血压，并准确记录，复诊时带给医生；（3）知道坚持每天清晨服用长效降压药物，并指导患者家庭测量清晨血压的正确方法。

2.血压监测

家庭清晨血压测量的正确方法是使用经国际标准认证的血压计，以6:00-10:00起床后0.5～1.0h的时间段测量为宜，且应采用坐位，在服药前、早餐前、排尿后测量。

3.生活方式改变

吸烟、不当运动和钠盐摄入等生活方式会影响清晨血压的增高幅度。正常情况下，血压在剧烈运动后会有所下降，若清晨运动后血压不变甚至出现上升，提示为高危患者，晨练较其他时段增加心血管风险。高钠盐（20～23g/d）膳食不但可以使盐敏感型患者平均血压增加10%，还能增加非盐敏感型的清晨高血压。

改变生活方式包括：①限盐：总体钠盐摄入的控制目标是＜6 g/d，能控制到＜5g/d更好；②限制酒精摄入：规律饮酒的患者清晨血压对降压药物治疗反应差，应限制摄入酒精（乙醇）≤20～30ml/d（男性）、≤10～20ml/d（女性）；③合理运动：6:00-10:00尽量避免剧烈的体力活动。

4.药物治疗

清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则[1]：（1）使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h的血压药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；（2）使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的依从性；（3）对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间；（4）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

千里之行，始于足下，管理好清晨血压应该从每一位医生、每一位患者做起。积极推动清晨血压管理，将有可能全面提升我国的高血压综合管理水平，从而提高降压治疗的达标率，有效减少心脑血管并发症的发生。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会高血压学组.清晨血压临床管理的中国专家指导建议[J].中华心血管病杂志,2014,42(9):721-725.

[2] Tachibana R,Tabara Y,Kondo I,et al.Home Blood pressure is a better predictor of carotid atherosclerosis than office blood pressure in community-dwelling subjects[J].Hypertens Res,2004.27:633-639.

[3] Okada T,Nakao T,Matsumoto H,et al.Value of morning home blood pressure as a predictor of decline in renal function in patients with chronic kidney disease[J].Am J Nephrol,2008,28:982-989.

[4] Kario K,Saito I,Kushiro T,etal.Morning home blood pressure is a strong predictor of coronary artery disease:the HONEST study[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(13):1519-1527.

[5] 汪宇鹏,李昭屏,白琼,等.高血压患者清晨血压控制现状和用药分析[J].中华心血管病杂志,2013,41(7):587-589.