秦永方趣谈DRG之二：DRG为何“火”

作者 | 秦永方

近期，医保基金有限性与民众健康医疗需求无限性及医院对收入驱动无限性矛盾剧增，三医联动发力行动，医保支付制度改革引领，DRG作为控费工具浮出水面，引群雄逐鹿博弈大丛生，点燃DRG熊熊之火漫卷西风。

1、政策推动DRG要火

医保付费制度改革紧锣密鼓，从2016年开始密集出台了一系列与医保支付方式改革有关的政策，推动了DRG研究、探索、试点等“火起来”。

〔2011〕63号

人社部发

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 

〔2011〕683号

卫办医管函

《关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》

〔2015〕38号

国办发

《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》

〔2015〕33号

国办发

《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》

〔2016〕78号

国办发

《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》

〔2016〕56号

人社部发

《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

〔2016〕88号

人社部发

《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》

[2016]242号

财社发

《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》

[2016]1431号

发改价格

《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知   》

[2017]68号

发改价格

《关于推进按病种收费工作的通知》

〔2017〕15号

人社部发

《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》

〔2017〕55号

国办发

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

2、医保基金控费DRG要火

由于我国全面医保制度实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则，筹资水平比较低，医保基金有限，医保基金总量不足，与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性，随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡”，各类控费工具应运而生。DRG作为世界同性的医保控费工具自然作为选择，必然要火起来。

但是现实情况是，由于全国各地医疗服务项目名称和内涵还未实现全国范围的统一，目前虽然制定了国标版的医疗服务项目，但是还有地方版的医疗收费项目。统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统， 但是医院内部管理还不很到位，编码还不很规范。病案首页数据是DRG支付参考的重要依据，由于病案首页记载缺陷漏项，质量不高，为此，国卫办医发〔2016〕24号制定了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》。

3、医院应对DRG要火

虽然对于DRG支付制度医保部门还在试点推进过程中，但是大趋势势不可挡，在不规范的前提下，推出《单病种限费》，先为DRG支付制度改革探路先行，总结经验然后形成DRG支付结算规则。

医院作为医疗服务提供方，需要应对医保支付政策变化，因为涉及到医院的“钱袋子”，影响到医院的未来和可持续性发展，医院也开始认真学习和领会DRG，在许多医院也积极开展探索和研究，不研究未来会头痛，所以DRG必然会“火起来”，从召开会议参加人数可见一斑。

4、信息化推动要火

DRG推行关键要过“信息化”这一关，靠人工基本不可能实现，随着大数据在医疗的广泛应用，完全可以支撑DRG支付制度改革，加之DRG需求商机“无限风光在险峰”，必然会吸引社会资本、IT公司、社会资源等涌入，助力DRG“熊熊之火漫卷西风”。

总之，单病种付费制度探路先行，为DRG点燃了“星星之火”，随着国家医疗保障局的成立，国标版DRG必然到来，DRG必然“燎原”，是医保控费必然的选择，医院必须未雨绸缪，也必然引发医院绩效迭代升级。