美国医保为何敢为天价的CAR-T治疗买单？

作者 | 张楠

近日，美国医保CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）疯狂宣布，同意为高昂的CAR-T疗法费用买单，将向医院支付数十万美元，用于CAR-T疗法治疗特定的癌症患者。

具体而言，CMS会为接受吉利德CAR-T治疗的患者支付40万美元，为接受诺华CAR-T治疗的患者支付50万美元，此外尽管医保近乎已承担绝大部分治疗费用，但患者还需支付20%治疗费。

诺华与CMS的一次冒险，勇气可嘉

美国这一举措，距去年批准全球首个CAR-T项目上市仅用时半年左右。2017年8月31日，FDA发布了批准CD19-CART细胞药物上市的重磅消息，这也是FDA批准的第一个CAR-T药物，CD19-CART的适应症是急性淋巴细胞性白血病的儿童和年轻患者，该药成功获批，不仅是诺华的胜利，更是全球CAR-T细胞疗法研究人员的重大成果，为所有癌症患者带来新福音与希望。

此后不久，Kite Pharma（现已被吉列德收购）的CAR-T疗法Yescarta也于2017年10月上市，成为继Kymriah后第二款获批的CAR-T疗法，同时也是首个针对特定类型非霍奇金淋巴瘤的基因疗法。

伴随CAR-T成功喜悦而来的，还有令人咋舌的天价费用，被称为有史以来发明的最昂贵疗法。诺华Kymriah定价为475,000美元，约合人民币300万元，吉利德定价373,000美元，约合人民币235万元。外媒报道，诺华的天价一经曝出，还遭到众人质疑，怀疑价格太离谱，是药企过于贪婪而漫天要价。但后来经国外某癌症免疫治疗基金的生物科技投资者证实，治疗费用确实要花费这么多，并非公司滥用特权决定药物价格。

当时诺华还主动与CMS合作，创新性提出共同建立“基于结果（outcomes-based）”的定价模式，即只有当患者在接受治疗的一个月内有疗效反应，诺华才可能获得CMS医保补偿，该投资人还表示，他甚至不敢肯定这样的条款能否让诺华实现CAR-T治疗盈利，因为据报道，有些患者在接受三个月的治疗后仍无反应。

而且基于细胞治疗的保险偿付结构，不论是商业保险公司还是美国主要的癌症中心都尚无先例，因此存在很多未知和不确定性。有保险专家指出，未知因素很多，包括治疗多久后实施赔付、建立保险公司风险池、设立一次性偿付体系，这些都需要时间和经验慢慢摸索，一个成功的模型必须解决患者更换雇主或保险公司后的交接问题，并随着时间推移跟踪患者的健康结果，以确保治疗。如果无效则停止支付，所以要考虑的问题很多，该偿付模型真正成熟还必须耐心等待。

不仅如此，芝加哥大学医学院干细胞移植和细胞治疗管理局局长也表示，目前治疗不仅费用昂贵而且过程较复杂，每种产品都是针对特定患者而设计的，从一个细胞为患者生产数百万个正常细胞，其中插入新的分子工程受体并等待细胞成长，要花费2~4周时间，这就决定了在实际治疗中，涉及到批准和报销的流程一定也痛苦而漫长。

可见，因为治疗周期长肯定会牵涉到其他住院费用，同时对于可能发生的严重短期副作用，也将支付额外的医疗成本。从医院管理角度而言，还有每个环节中新增的大量监督管理工作，从细胞治疗项目本身到医疗管理、营收周期、供应链、药房改进等等，都将增加新的预算和支出。

尽管面临各种未知，但诺华最终还是成功与美国医保签订协议，让癌症患者享受到新技术的成果。此外，吉列德还在商业医保领域进行探索，吉列德高层表示其商业支付将可能占Yescarta用户的50％至60％，大多数商业保险愿意支付治疗费用，其商业医保与患者间的赔付条款是基于个体合同，是保险公司行为，当然保险审批过程也会较为漫长。

不论怎样，诺华创举为美国医保决定为CAR-T买单埋下成功的伏笔。可以说，诺华的确为推动CAR-T治疗技术作了很大冒险，而美国CMS也鼓励前沿技术的探索性尝试，从侧面也体现出美国一直以来的崇尚科学与创新的可贵精神，相信随着全球企业不断技术革新，治疗的复杂性将最终被驾驭，CAR-T价格也逐渐下降至常态。

进击的CAR-T，惊喜接踵而至

从CAR-T最新技术来看，近期科学界的确有不少喜讯。2018年3月，Nature重磅发布一条消息——超级CAR-T细胞让肿瘤完全消失。文章指出，已上市的Kymriah以及Yescarta主要针对血液肿瘤，对于实体肿瘤存在效果不佳、不能有效浸润到肿瘤组织内部、细胞生存时间不长等问题。

但来自日本的团队通过将IL-17和CCL-19基因转入CAR-T细胞后，能制备出有效杀伤肿瘤的“超级CAR-T细胞”，实验结果是让患有肿瘤的小鼠全部成功生存，经改造的细胞在体内存活时间更长，而且帮助免疫细胞浸润到肿瘤组织内部杀灭肿瘤，新的实验成果也将启发研究者不断改进现有疗法，从血液肿瘤转战到所有实体瘤，让细胞治疗真正成为攻克癌症的主流利器。

在4月最新的Science特刊上，还详细介绍了CAR-T细胞疗法的当前进展。目前过继性T细胞转移（adoptive T-cell transfer，ACT）癌症疗法主要有三类，肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、T细胞受体（TCR）T细胞和嵌合抗原受体（CAR）T细胞。其中后两种是借助基因转移技术改造外周血T淋巴细胞，TIL已在多个临床试验中显示出诱导转移性黑素瘤患者的持久完全反应，所以有望靶向治疗黑色素瘤，而治疗白血病和淋巴瘤的CAR-T细胞疗法自FDA批准以来关注度高居不下。

Science还展望未来细胞治疗的技术趋势，如细胞疗法将不局限于T细胞，其他诱导多功能干细胞、造血干细胞和NK细胞等多种类型细胞都有望通过基因编辑技术应用临床。不仅如此，针对的疾病也将从癌症扩展到传染性疾病、器官移植和自身免疫性疾病等各类疾病。

所以细胞疗法结合基因编辑技术的确是未来值得期待的新治疗手段，全球包括中国在内都将在该领域深入研究。据近日，Science杂志发表的另一篇《CAR T cell immunotherapy for human cancer》文献综述，中国CAR-T临床研究的数量居全球第一，超越了整个北美地区，并远远超过欧洲，可见在科学研究领域，中国的CAR-T临床研究已走在世界前列。

至于CAR-T是否会纳入中国医保？根据中国医保支付压力近两年一直攀升，甚至医保基金收不抵支的情况来看，短期内不可能为细胞治疗支付大开其道，更稳妥的办法可能是观察美国医保新措施的实施情况，借鉴与吸取他国经验，为后期出台新CAR-T医保政策做准备。