现代医院的战略转型

根据美国联邦基金在2013年年初的一份报告，医疗保健的花费从2000年占GDP的14%和1960年占GDP的5%，到2013年占18%的GDP。据预测，到了2023年医疗保健的花费将占GDP21%份额。中国2016年卫生总费用总计达7000亿美元，占GDP的比重由上一年度的6%提升至6.2%。医疗行业越来越成为各国政府比较沉重的负担，医疗行业改革已经成为各国政府必须考虑的问题。

中国从2009年开始了医疗体制改革，迄今快十年了，中国的医改还在路上，距离国外的差距依然很大。中国的医改在解决看病难看病贵的问题，国外的医改已经在提升患者体验的路上。

医院核心战略目标是实现患者价值最大化。简言之，就是以最低的成本实现最佳的治疗效果。为实现这样的战略目标，医院必须要转型。现行医疗系统是围绕医生的行为而建立，以提供医疗服务为导向。未来医疗系统要转型为围绕患者价值，以病人健康为核心的新系统。要实现这样的转型，首先要定义何为患者价值，患者的价值是指疗效与治疗成本之比。要提高患者价值，我们需要在保持成本不变的情况下提升一项或多项疗效，或者在保持疗效的情况下降低成本。为实现提升患者价值的转型，医院需要遵循以下几项步骤：

一、整合业务单元

价值转型的核心是改变医疗服务的组织形式。医院需要成立这样的整合医疗团队（IPU），这个IPU的团队包含一个跨专业的医生、护士、药剂师及其他辅助人员，提供覆盖患者的整个疗程。IPU不仅治疗一种病，而是针对疾病引起的症状、并发症和发病情形提供治疗。IPU还为患者及家属提供疾病教育、医疗咨询、劝说患者遵守医嘱、积极帮助预防疾病等。例如腰背痛是很常见的一种疾病，但是这种疾病容易造成人员瘫痪，治疗费用非常昂贵。佛吉尼亚梅森医疗中心脊柱科室在接待腰痛病人时，首先会有一位理疗师和一位经过认证的康复科医师共同对病情进行诊断，一些造成背痛的严重病因会快速排除掉。例如如果是癌症造成的背痛，患者则直接进入专门的诊断流程。但是大多数患者的病情一般理疗解决，医生当天就会对他们进行治疗。经过组织重构，脊柱科室根除了医疗流程混乱问题，腰背痛患者接受核磁共振测试的数量下降了23%，成本下降了，疗效也改善了。

二、管理患者的疗效和医疗成本

管理中的一个重要的原理就是只有可衡量的东西，才是可以管理的。患者的疗效和医疗成本，是患者的价值所在，应该是医院管理者最应该注意的两个指标。衡量患者的疗效非常复杂，有医学上的治愈标准，也有患者的自我感觉。由于对于疗效的标准认知不同，才是医患纠纷的根源。治疗结果客观上有很大不确定性，患者由于专业和经验的欠缺，只有治疗后才能真正知道效果如何，医生事前的沟通就非常重要。医生有专业知识，也富有医疗经验，事前把各种风险点及治疗后的结果坦诚地向患者解释清楚，患者对疗效有了认识，治疗结束后才能够达成一致。从医院层面看，管理患者疗效最适合的方法是做诊后回访。诊后回访可以让医院从整体层面把握疗效，清晰地知道医院在哪些方面存在问题，有针对性地改进技术方法，提高疗效。

管理单个患者的医疗成本很少有医院能做得到，但是不意味着这个问题不重要。想要衡量患者的价值，患者的医疗成本必须要掌握。事实上患者一般也不需要精确地知道治疗成本到底有多少，患者只是需要提前知道未来的治疗成本是否在自己的支付能力之内，缺口如何处理。解决单个患者的成本，需要医院系统地改进成本管理系统，通过几个周期的运行，让医生掌握每一种疾病的一些关键数据，可以在事前坦诚告诉患者可能的治疗成本。

医院是服务型企业，现行的成本会计系统是适合有形产品类的核算系统，对于多头并行的服务型企业往往力不从心。20世纪40年代，作业成本法诞生了，可以解决类似医院这样多点作业的成本核算问题，缺点在于涉及到的变量太多，且需要大量的人工估算工作。实际使用的成本非常高，甚至超出了管理所得的效益。20世纪90年代末，在作业成本法的基础上，产生了时间驱动作业成本法。这种新的作业成本法最大的价值就是把成本动因尽可能地归集为时间这个因素，大大简化了成本核算系统。这一方法在美国发明也不足三十年，是平衡记分卡的创造者卡普兰和安德森两人合作的发明成果。医院引入这一成本核算方法，可以比较好地解决患者成本问题。

患者的价值由疗效和治疗成本决定，患者感知到了价值就会满意，然后就会有口碑效应。医疗行业最佳的传播方式就是口碑效应，这种方式成本低，获得的患者忠诚度和依从性高，对后期的疗效也容易满足，满意度容易达到。

三、建立收入和成本的基本概念

现在的医院，医生、护士或者其他人的工作行为就是医院收钱的项目，但是收回来的钱能不能覆盖成本就不知道了。久而久之，在医院没有成本概念，相应地也没有治疗标准的概念。按病种收费其实就是一种打包收入的方法，现在全国推行。这种医保支付方式的改变，将强制医院建立收入和成本的概念，让医生、护士在工作中自觉控制成本，努力达到承诺的疗效标准。

收入和成本概念可以让医生系统全面地考虑患者的整个治疗过程。从患者的整体感受出发设计治疗方案，而不是仅仅满足于技术上的标准。

四、整合医疗服务提供方式

医院要以IPU的方式提供医疗服务，必须要明确定义治疗范围。医疗范围的定义要依据医院战略决定，医院要选择与其战略定位相配的业务线。例如对于大学的医学中心，一些需要维持的慢性疾病显然不是其业务范围，心脏手术、疑难的肿瘤治疗才应该是其业务范围。

业务范围定义明确后，医院要开始有所为而有所不为，要尽可能把属于IPU范围内的业务让IPU做，通过数量的积累来尽快形成专业能力。专业能力提升可以提高疾病的治疗效果，减少并发症发生。由于医院有专业技术能力，也可以吸引远程的患者。由于生命的重要性，距离不是阻隔患者的原因，患者为了治病，不惜远赴千里治疗疾病。

对于医院而言，患者的集中带来的利益格局的调整可能是比较麻烦的一件事，利益格局调整会影响医生的个人利益，可能会带来医生的反对。医院必须要向医生讲清楚这样做对患者的好处，也要讲清楚对医生损失利益的弥补办法，让患者集中顺利开展。

五、扩大营销范围，让更多的患者到医院来

治疗常见病多发病，在医院周边就有足够多的患者满足医院的生存。治疗难度大的医疗项目，发生概率小，需要更大范围的人群才能有足够多的患者。中国卫生管理部门发动三甲医院建设医联体，实行分级诊疗，其实就是想实现常见病多发病在基层医疗机构治疗，疑难杂症转诊到三甲医院。这种分级诊疗体系对于牵头的三甲医院，必须要妥善做好业务分层定位问题，才能够实现双向转诊的目标。基层医院由于技术能力不足，需要得到三甲医院的技术支持，业务定位也是常见病多发病的诊断治疗。随着这种业务发展的时间足够长，基层医院的业务能力会成长，逐渐会向上发展业务，以前一些不能做的业务也可以开展了，必然会和牵头的三甲医院发生冲突。三甲医院可以通过扩展范围的方式获得更多的患者，然后让成长起来的基层医院在自己业务范围内开展力所能及的业务。三甲医院一般服务的范围足够大，应该能够经得起基层医院从下向上的冲击。例如梅奥诊所所占全美医院总的市场份额依然很小，只有大约0.37%。在各个州或者大城市附近距离某一诊所数百公里之内通常每年只会有0.01%的人到梅奥诊所就诊。举例来说，在一个地理区域内如果有大约1000万人口 ，则仅会产生1000个梅奥的患者。可见三甲医院可以通过扩展范围的方法获得足够多的患者。

六、建立以患者为中心的信息系统

信息化时代没有信息化支持，简直是一件不可想象的事。未来的信息化系统一定是以患者为中心，围绕患者的健康展开，系统要用不同服务，在不同地点和不同时间对患者进行跟踪，并且要覆盖整个疗程，包括住院治疗、门诊治疗、监测、理疗和其他治疗手段。系统还要包含医疗记录、成像数据、化疗数据、实验数据以及其他数据都要储存在同一个系统内，这样所有参与治疗的人员都可以全面了解患者的病情。例如护士可以看到医生的治疗记录，医生也可以看到护士的护理记录，只要参与治疗的人，都可以方便地看到患者的记录。包括患者本人，也可以随时查阅自己的医疗记录，充分享有知情权。

系统还要包含各种疾病的治疗模板和专家辅助系统。治疗模板可以让IPU团队快速便捷地获取相关数据，执行医疗程序，参考标准治疗手段并帮助测量疗效和成本。专家辅助系统在治疗步骤上为医生提供建议。例如跟进病人的异常测试结果。辅助专家系统还可以帮助医生辨别潜在的治疗风险。例如，药物之间的不良反应。

信息系统不仅三甲医院可以用，同时也能满足医联体内部之间的沟通。患者在医联体内部转移，信息也应该在系统内方便地转移。这一点对于急诊病人的转移非常关键，急诊病人抢救，时间就是生命。一个患者从基层医疗机构转到三甲医院，人在救护车上走的时候，等待接诊的医生可以快速查阅病历，对于即将到来的患者情况了然于胸，制定出了初步的救治方案，患者一到医院就可以进入抢救状态，可以节约许多时间。患者在三甲医院治疗后病情稳定，转移到基层医疗机构，相应的信息负责康复的医生也可以看得到，这样由于信息沟通顺畅，治疗效果必然会好的。

领先的医院都是以患者为中心，一切工作都围绕着患者的健康开展。医院必须秉持患者利益最大化的理念，才能不断地走向医疗的高峰。