医改需要“绩效与质控”两把刀齐驱

昨天在成都厚立信息技术有限公司陈霞女士的引荐下，有幸与美国德州医学中心赫尔曼纪念医院、美国教学医院联盟高级分析专家李涛教授喝茶，李教授年过半百早上风尘仆仆早上2点从珠海回来，成都讲课忙绿顾不上休息，一起交流《中美医院管理差距》。

探讨了中国医改要成功，“绩效”激励要充分调动医生当“白衣天使”的积极性，“质控”约束医生“逆向选择”的冲动，不知不觉几个小时过去，一起吃个便饭，每人4两白酒下肚，让交流探讨进入了无障碍深度，陈霞总总经理电话与我沟通过《疾病风险调整》，与李教授的当面沟通，真是与君一席谈胜读十年书，李教授对医院管理真谛感悟，以及为中国医院管理导入精细化科学化管理“奋斗”的情怀而感动，两个字“佩服”，中国医改需要这样的“海归”智慧。

李教授介绍了美国真实的DRG及RBRVS，DRG是全美统一的医保控费体系，RBRVS各州略有差异，是医生资源投入的医师服务支付体系，最大的特点是保险公司直接支付医生，不参与医院内部分配，护士、医技及后勤的薪酬，主要靠医院收取患者的诊金、医技收入和管理费解决。医院是一个平台，医师酬劳单列这与美国医生自由执业有关。美国的家庭医生做的很实，大部分都是博士生，患者比较信任，这与中国“家庭医生”参差不齐是最大的差异。

李教授重点介绍了美国医院管理的核心《疾病风险调整》，美国成熟的医师服务支付体系，激励医生当“天使”，如何监控医生“过度医疗”的逆向选择，同样也是有一套完整的监控体系，《疾病风险调整》回归性分析评价就是重要的“电子眼”。

《疾病风险调整》已经广泛地应用到美国医院质量监管、医院综合排名、医院内部管理中；最大的特点是没有标准，是基于医疗大数据分析、机器学习的方式，通过量化疾病风险及差异，是更加精准化、精细化、科学化、合理化的疾病风险及差异评价体系。既可以广泛用于医保部门和卫健主管部门对医生医疗服务行为监控，更加适用于医院医疗服务质量管控，也有利于合理的评价医生的医疗服务行为，让医生“认同”是医院管理的真谛。

《疾病风险调整》与DRG不同，DRG归类更适合于费用支付体系，但做为医院质量、效率管理以及其它方向需要用疾病风险调整补齐，有效的规避了因费用差异、地区差异而导致评估缺陷；《疾病风险调整》主要通过相对值（O/E值，实际与预期值比较）实现了管理的公平与合理，也有利于应用到医院与医院、学科与学科、医生与医生等不同主体的合理评估。在医院内部对于病案质量提升，医疗质量控制，成本效益分析，具有重要的作用。

《疾病风险调整》提供基于疾病风险调整的ACMI、基于技术操作难度的CCHI、基于管理结果的O\E管理、基于优化测算的成本核算，应用于绩效管理，更加有利于绩效分配的公平性、合理性，获得医生的认同。

我也向李教授介绍了《工作量效能积分绩效管理模式》的探索，基于“五行辨证”的哲学思维，充分考虑医疗的自然属性，在“业务量、医疗项目难度、病种风险难度、成本控制”寻求均衡，绩效更加关注激励医生愿意承担风险，提高医疗服务能力，业务量“人气”提高，医院效益“财气”相应提升。由于中美国情不同，美国医师费独立支付体系，减少了医院薪酬内部分配的矛盾，中国医生的薪酬绩效需要从医院大蛋糕中切分，在工资总额一定的条件下，医生分的多其他部门就需要少分，内部分配的公平性就会出现问题。为了解决“患贫富患不均”难题，在医院绩效咨询及软件实施辅导中，探索出“四级预算”公平性分配建立“标杆绩效”，作为医院内部分配的“标尺”参考，让医生更多参与游戏规则的制定，提高医生的认同。例如医疗项目风险难度系数和病种风险难度系数,也是最大的难点，探索出誉方医疗项目风险难度系数和病种风险难度系数，医疗项目风险难度系数，借鉴了美国的RBRVS思路，同时也充分考虑国情，融入了医护时间、技术难度、风险系数的医疗服务定价因素，还考虑了成本因素。在探索病种风险难度系数中，认为CMI主要体现的费用思路，没有充分考虑医生的风险难度，我主要采取让医生对病种风险难度进行评价，测算病种的费用效率点数和时间效率点数，定性评价和定量测算相结合。办法有些“土”，也一样采取回归性分析等统计学原理，并加上了很多国情地方因素，是我对医院管理的感悟。

还与李教授一起探讨了中国医生集团的走向，美国奥巴马医改，让一些医生重新受聘回到医院，因为诊所赚不到“钱”，这是美国医疗保险支付制度很开放的环境下，而中国医生集团发展环境不同，医生集团离开了医院母体开诊所需要“效益分析，我提出目前公立医院垄断优势地位不可替代，中国医院大部分是“名庙”，医生“名和尚”品牌还没有自成体系，加上医保支付体系还属于封闭式管理，中国医生集团道路还很漫长。

与李教授共识，医院管理核心《绩效与质控“两把刀”》，绩效激励医生当“天使”，质控约束医生做“恶魔”，医生看病的决策是在“天使与恶魔”之间的平衡，医生是社会的精英，对目前医务人员子女不学医，医患关系不和谐的处境，感到很大的担忧。认为医改要成功，必须充分调动医生参与的积极性，限制过度医疗获得“灰色补偿”的渠道，阳光收入拿到社会平均收入水平的5-10倍，让医生受到社会尊重，尊重医生就是尊重生命。

李教授引入国内的《疾病风险调整》大数据评价系统，我认为必然会引爆中国医改和医院管理，因为无论医保部门及卫健委主管部门，还是医院管理者，都迫切需要这个工具。

我坚信李教授引入国内的《疾病风险调整》大数据评价系统，必然伴随着国家医疗保障局的成立，会从地方试探版上升到国家版，成为医疗服务行为监控的“电子眼”。

我从60后李教授身上看到了什么是情怀、追求、责任，我也坚信李教授一定会成功，是金子必然发光。

2018年3月25日星期日于成都