顾雪非：发挥全民医疗保障制度综合功能的体制保证

来源：中国医疗保险

作者：顾雪非  国家卫生计生委卫生发展研究中心

近日，国务院机构改革方案发布，在医保制度体制的顶层设计上进行了重大变革。新组建的国家医疗保障局预示着什么，又带来格局上的哪些转变，未来医保乃至整个医改事业将朝着什么样的方向发展？中国医疗保险特邀多位大咖专家学者对此进行系列解读，欢迎持续关注。

国务院拟组建国家医疗保障局，是为了革除管理体制方面的弊端，进一步完善全民医疗保障制度，推进“三医联动”改革，保障国民病有所医。我以为，此次机构改革有四点值得注意：一是将各项医疗保障制度的管理职责统一，目的是提升管理效能，减少重复建设；二是国家医疗保障局的职责整合了医疗服务和药品价格管理、药品招标采购政策制定等，超出了传统医疗保险和救助制度的范畴，目的是为了促进“三医联动”，有利于深化医改；三是国家医疗保障局由国务院直接管理相对独立，目的是强化全民医疗保障制度建设，但并不会因此弱化医疗保障制度与社会保险、社会救助、医药卫生体系之间的密切关联；四是经办管理的模式亟待明确。

1.统一各项医疗保障制度的管理

由于历史原因，“3+1”基本医疗保障制度分属三个不同的国务院组成部门管理，尽管在制度建立初期有其合理性，但在全民医保时代弊端十分明显，存在重复参保（财政重复补贴）、管理和经办机构重复建设、信息系统互不联通、制度衔接成本高的问题。过去数年的主要分歧是由哪个部门统一管理，而对于统一各项制度的管理则毫无争议。此次机构改革方案出台让医疗保障管理体制之争尘埃落定，标志我国医疗保障制度发展进入新时代。

2.医疗保障制度角色升级：从单纯的医疗费用赔付方，过渡到医疗服务战略购买者

医疗保险的传统功能较为单一，即分散参保人的疾病经济风险。有观点认为，医疗保险本应像其他险种一样，通过核定参保人出险时的“健康损失”，来确定理赔额度，但由于在技术上难以实施，从而转为参保人获得的医疗服务支付费用。但由于医疗服务的不确定性，且医患双方的利益高度一致，道德风险问题难以克服，医保的角色是被动的“买单方”，医疗费用增长过快，基金超支风险难以避免。减少参保人道德风险的工具之一是“共付”（自付），较少医疗服务提供者道德风险的主要办法是支付方式改革，此时医保的角色就发生了实质性变化，变为了医疗服务的主动购买者。需要强调的是，“共付”（自付）机制的坏处是，可能让穷人对医疗服务望而却步，于是很多国家通过医疗救助制度或费用豁免机制来保护弱势人群。而医保为了控制费用，加强监管医疗机构的行为，极端的做法是美国的管理式医疗，即把保险和服务提供的功能统一起来的一种组织形式。如最有代表性的“健康维持组织（HMO）”，既是一个保险公司，又是一个医疗卫生服务提供的组织（常常是医院和医生构成的网络）。在这一形式下，医生有双重的“忠诚性”：对保险公司和对患者都是忠诚的代理人，因为这样最符合医生自身的利益。

当医疗保障制度覆盖全民后，功能大幅升级，其制度安排涉及卫生体系筹资、支付等核心内容，对筹资公平性、国民医疗卫生服务利用、疾病经济负担等有直接影响。筹资机制和支付方式的设计，既能影响供方的行为，又会影响需方的行为；医保对医疗费用的控制和医疗服务质量的监管对卫生系统绩效有重要影响。医保的综合功能包括分散疾病风险、卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进国民健康，基金的平衡只是最低要求。而且，基本医保的保障范围，实质上划定了基本医疗服务的边界。

国家医疗保障局涵盖价格管理、招标采购职能既有国家和地方实践经验，亦有理论支撑。事实上，DRGs等支付方式，就是包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等政策，会对药品的价格形成有重要影响。而上述机制一旦成熟，政府则可从主导招标采购，变为服务于招标采购，因为届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的一个转变。

3.医疗保障的特殊性，及其与社会保障、医药卫生体系的关联

医疗保障制度既是社会保障体系的一部分，也是医药卫生体系的一部分。如上所述，医保不是对参保人直接支付现金，而是购买医疗服务，这是医疗保障的特殊性，是医疗保险与养老等其他社会保险根本区别，也是医疗救助与最低生活保障制度的根本差异。组建国家医疗保障局，有利于全民医疗保障制度的发展和完善，但并不会弱化其与社会保险体系和社会救助体系的关联。因为医疗保险和养老保险等在筹资上的关联仍然紧密，医疗救助对象的界定和低保认定的标准仍然高度相关。至于医药卫生体系则更不必说了，医保购买医疗服务，在健康中国背景下还可能购买健康管理等健康服务。再如DRGs相关标准，既是医保支付标准，也是医学分组、评价标准。

4.经办管理：模式有待明确

改革方案未提及经办管理。医保管理问题有宏观、微观两个层面：宏观的问题是谁来主管，微观的问题是谁来经办。微观层面，经办机构的模式选择是核心。从委托代理关系来看，医保经办机构受政府和需方的双重委托，一方面代表政府行使管理职能，一方面代表需方利益与供方博弈。在供方、需方、保险机构和政府“三方四角”关系中，供方处于绝对信息优势地位。政府和医保经办机构所有行为的目的都是为了减少信息不对称，矫正市场失灵。经办机构的执行能力，决定了医保制度的效率。事实上，当前医保经办机构，管理水平和能力都亟待提高以适应全民医保制度的不断升级。