国家医保局成立：医保制度改革的大格局与大变革

来源：中国医疗保险

作者：张晓   东南大学公共卫生学院医疗保险系主任

近日，国务院机构改革方案发布，在医保制度体制的顶层设计上进行了重大变革。新组建的国家医疗保障局预示着什么样的改革，又带来格局上的哪些转变，未来医保乃至整个医改事业将朝着什么样的方向发展？中国医疗保险特邀多位大咖专家学者对此进行系列解读，欢迎持续关注。

国家医疗保障局的成立是医保制度顶层设计在体制上的重大变革，是医疗保障制度的职责、职能和功能在组织架构上新的定位，符合新时期、新形势和新目标下国家医保制度发展目标的需要。

成立国家医疗保障局方案确定后，各方都进行了积极的解读。如“三保合一”将得到落实，“三医联动”成为可能，真正体现了“第三方管理”，理顺了医保管理体制，将统一基本医保行政管理职能，为建立全国统一的经办管理平台奠定了组织保障等等。

有观点认为此次机构改革是源于福建三明实践、重庆探索，海南试点、甘肃医改等的经验集成，甚至有观点认为这就是福建三明模式的翻版？其实这是没有真正弄懂医保制度发展的规律和新时期医疗保障制度发展的客观需求。

首先，在改革的目标任务上国家医疗保障局是顶层组织的设计，是全局性的新目标、新任务和新职能的重新定位，强调的是“保障”，是医疗服务的第三方支付管理，是满足人民对美好生活需求的组合保证，它既要完成“社会保险”的职责，也要完成“医疗救助”的功能。

二是在组织体系结构上国家医保局是一个独立的责任整合后的机构，除有自身的制度/政策目标、任务和责任外，还有其特定的管理运行及治理模式与机制，是着眼于长远目标的具有大格局的改体制、改治理，是真正针对体制和机制制约的解决办案。

而福建三明医改重在以问题为导向即以药价虚高为重点，通过改机制，改流程，调职能，直接保证缓解“看病贵，看病难，减轻医保基金压力”等目标的实现，其效果具有较好的时效性，但对其他相关改革结果的影响，如医疗服务体系建设、医院发展模式、医疗质量提升、药械产业发展，甚至百姓的满意度等长远目标的影响评价是不够的，因此，总体上还是一个非系统性的改革。

另外，在组织机构设定上三明医改机构是医改领导小组下的机构，其职责、职能定位的精准性，政策目标的长远性和可持续性是需要继续观察的。

笔者认为，建立新的国家医疗保障局将具有新的职责与新的使命，必将打破和改革现有的平衡。

对此，以下几个方面问题需要引起关注，并加以积极探索：

一是国家医疗保障局的职责与职能定位,从目前划入的职责来看，原卫计委的新农合，人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，国家发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等，其职责与职能的内涵构成不仅是“保险”，而是“保障”，在具体运作中，目标任务及管理类别和层次之间的衔接至关重要，尤其是保险与保障的区别需要明确，特别是如何实现医疗救助的职责与职能，其运行与管理模式与机制亟待探索；

二是通过职责与权力的整合后，医疗保障局将成为医疗服务的主要购买者,加上现在其具有服务定价权，即新的机构将既有权，又有钱，故其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置将起到重要的决定性作用，承担的责任与担当会很大；

三是治理与管理的创新,特别是涉及筹资、支付、监管等内部管理机制。对国民提供医疗保障服务而言，既要基于公平，也需考虑效率，这将对新成立的国家医疗保障局的治理与管理提出新的挑战，需要更加专业、更加有效和更加高质量的治理能力、治理模式与管理水平，在新的国家医疗保障局组织体系架构形成之后，各类运行机制的创新将显得十分突出和重要；

四是与其他相关部委机构的协作,特别是与国家卫生健康委员会、财政部门、中国银行保险监督管理委员会、红十字会等政府和民间机构，需要在一些共同的政策目标价值上达成共识，协调与联动，实现政策效果最大化。

总之，国家医疗保障局的成立且隶属于国务院直接管理，对中国的医疗保障制度建设与发展而言，既给出了机遇，更提出了挑战。需要认真考虑历史，遵循规律，科学谋划，科学决策、科学实施，不断完善，谋定而后动，为最终实现国家统一的全民医疗保障制度，更好地完成其责任与使命。