COPD患者的术后管理

有效的咳嗽排痰及早期活动有助于减少COPD患者术后并发症。为避免患者因剧烈疼痛而不敢咳嗽、活动，应给予持续有效的镇痛，尤其在开腹手术后。常用的镇痛方法包括局部浸润、区域阻滞和静脉镇痛。

1. 局部浸润

局麻药伤口浸润可有效缓解伤口疼痛，采用伤口导管持续输注局麻药可延长局部浸润的作用时间。对于四肢手术患者，局部浸润的镇痛效果与外周神经阻滞相当；对于上腹部开腹手术患者，术后第1天镇痛效果连续伤口浸润差于硬膜外阻滞，但术后2、3天的镇痛效果相当；对于下腹部手术患者，连续伤口浸润的镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但引起尿潴留更少。局部浸润实施简便且副作用少，可作为区域阻滞的有效替代方法。

2. 区域阻滞

区域阻滞镇痛效果确切，对呼吸功能影响小，是COPD患者术后镇痛的理想选择。

（1）硬膜外阻滞：

是胸、腹部及下肢手术患者术后镇痛的金标准。常采用低浓度局麻药复合阿片类药物，以减轻运动阻滞并达到良好的镇痛效果。对于开腹手术患者，硬膜外阻滞与全身阿片类药物相比可提供更好的镇痛效果，能减少术后并发症的发生，缩短ICU停留时间，并加快术后胃肠功能的恢复。对于合并COPD的开腹手术患者，硬膜外阻滞能维持更好的术后肺功能。硬膜外阻滞存在神经损伤和硬膜外血肿风险，会增加尿潴留的发生，高位硬膜外阻滞会增加低血压的发生。

（2）椎旁阻滞：

常用于胸科和乳腺手术镇痛，镇痛效果与硬膜外阻滞相当，但尿潴留和低血压发生率比硬膜外阻滞低。也用于腹部手术镇痛，与静脉镇痛相比可改善镇痛效果，减少阿片类药物使用。椎旁阻滞有约2.8%的失败率和约1.2%的并发症发生率，常见并发症包括误吸入硬膜外腔或蛛网膜下腔造成全脊麻，误入血管造成局麻药中毒等。

（3）外周神经阻滞：

常用于四肢手术后镇痛，用于下肢术后镇痛时可与静脉镇痛合用；缺点是单次阻滞作用时间有限，持续阻滞会因运动神经阻滞而影响术后肢体功能锻炼。腹横肌平面阻滞可用于腹部手术后镇痛，镇痛效果与局部浸润相当但持续时间更长。局麻药与糖皮质激素或右美托咪定合用可延长阻滞时间，推迟对辅助镇痛药的需求，但安全性还需进一步评估。慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞。

3. 静脉镇痛：

作为辅助措施用于局部浸润或区域阻滞镇痛效果不全患者，或作为主要镇痛措施用于不适合区域阻滞镇痛患者。

（1）阿片类药物：对于COPD患者尤其是老年或合并使用镇痛剂时，阿片类药物容易引起呼吸抑制，故应尽量减少阿片类药物的使用。建议复合其他镇痛方法及镇痛药物，使用阿片类药物时需小剂量分次滴定给药。

（2）非甾体类抗炎药物：用于术后轻、中度疼痛的镇痛，或作为复合镇痛的组成部分以减少阿片类药物的用量、减少其不良反应。其镇痛效果具有“封顶”效应，故不应超过给药。该类药物可能影响肾功能、增加心血管事件风险，应注意禁忌证，静脉用药一般不宜超过3d~5d。非选择性环氧合酶抑制剂因抑制前列腺素类物质的合成，可影响血小板功能，增加消化道溃疡的风险，有相关危险因素的患者应慎用。

（3）对乙酰氨基酚：是常用的镇痛药，除抑制中枢环氧合酶外，还有抑制下行5-羟色胺通路和抑制一氧化氮合成的作用。单独应用对轻、中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAIDs类联合使用可发挥镇痛相加或协同效应。应注意的是，对乙酰氨基酚成人日剂量不超过3000mg；联合给药或复方制剂日剂量不超过2000mg，否则可能引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。

术后呼吸管理：

1. 有创机械通气

麻醉减浅、肌力恢复后应尽快改为自主呼吸模式，如双水平气道正压或同步间歇指令通气等通气模式，以减少人机对抗、呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。长期机械通气可能带来呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等问题。建议机械通气患者抬高床头30°~45°、定期口腔护理清除声门下分泌物、早期活动，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。

2. 拔管时机

COPD患者术前肺功能受损；术后由于卧床、腹带固定、膈肌运动功能受限、肺容积减小以及因疼痛不敢深呼吸、咳嗽等原因，发生呼吸功能不全的风险增加，机械通气时间及ICU停留时间延长。COPD是计划拔管后非预计再插管的独立危险因素。此外，术后残留肌松作用和麻醉药残留作用也导致拔管延迟和再插管率增加。术后早期拔管可减少肺炎发生率。COPD患者早期拔罐并使用无创正压通气过度可显著缩短机械通气时间，减少机械通气相关肺炎，缩短ICU停留时间，而不增加再插管风险。

３. 无创正压通气

常用的NIPPV模式有持续气道正压通气和双水平气道正压通气。CPAP和PEEP可增加呼气末肺容量，支持已塌陷的气道和肺泡，增加肺顺应性，减少呼吸做功；压力支持通气可缓解呼吸肌疲劳，降低PACO2，改善氧合。

NIPPV适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。其适应证包括：中、重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动；中、重度酸中毒和高碳酸血症。但以下情况禁忌使用NIPPV：循环不稳定；昏迷、缺乏咳嗽吞咽反射、腹胀；近期面部和颈部手术史；或面部畸形。

COPD急性加重患者使用NIPPV可降低需要气管插管行有创机械通气的比例、缩短住院时间、降低院内死亡率。对于术后发生急性呼衰的患者，无创通气可以降低再插管率和肺炎发生率，缩短ICU停留时间，并改善住院存活率。腹部大手术后采用CPAP可减少肺不张、肺炎发生率及再插管率。高流量鼻导管吸氧可产生类似CPAP的作用，但因吸入氧浓度不稳定，COPD患者使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸，造成CO２潴留。

４. 氧疗

需注意的是，对于术前存在慢性低氧血症和（或）肺动脉高压的COPD患者，PaO２骤然大幅度升高可能会因低氧的呼吸兴奋作用消失而导致CO２潴留，故氧疗时应谨慎，需要严格把握指征及吸氧浓度，以控制性低氧疗为主。

５. 肺部药物治疗

（１）支气管舒张剂：术后应尽早给药，首选短效制剂吸入治疗。雾化吸入治疗。雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高阻状态，预防支气管痉挛及其他围术期气道并发症。

（２）糖皮质激素：可单独使用吸入，也可与支气管扩张联合吸入，中、重度COPD患者围术期使用糖皮质激素有益。存在气道高血压性和肺功能下降的高危患者，糖皮质激素雾化吸入治疗可持续至术后３个月。如患者基础FEV１<５０％预计值，可考虑全身使用糖皮质激素，连用７～１０ｄ。需注意长时间、大剂量使用糖皮质激素增加肺炎风险。治疗期间应监测血糖，注意口腔护理及预防感染。

（３）祛痰药：有研究表明预防性使用氨溴索可能降低术后肺部并发症的发生率，即使是围术期短期使用也有一定改善。

６. 抗生素

围术期使用抗生素可减少痰量。COPD患者症状加重、痰量增加特别是痰呈脓性时应予抗菌药物治疗。根据病情严重程度结合常见致病菌类型、耐药趋势和痰培养药敏情况，尽早选择敏感抗菌药物。

７. 胸部物理治疗：

常见的胸部物理治疗措施包括振动、体位引流、用力呼气、咳嗽训练、间歇正压通气、呼气正压、胸部扩张运动和步行锻炼等。一项系统回顾显示，间歇正压通气和呼气正压有助于改善咳嗽；下地行走有助于改善动脉血压、肺功能、呼吸困难症状和生活质量。除拍背外的胸部物理治疗技术对COPD患者安全。所有COPD患者术后都应预防性实施胸部物理治疗。

术后早期活动：

术后早期活动有助于促进康复。对于合并COPD的肺部手术患者，术后运动训练可增加术后活动耐量，改善生活质量。对于腹部大手术患者，术后进行有氧运动减少了呼吸道感染，缩短了住院时间，并改善了活动耐量。COPD患者术后应尽早离床活动，并循序渐进增加活动量。

营养支持：

营养不良导致免疫功能降低、伤口愈合不良、术后并发症增加和住院时间延长。体重指数低与COPD患者不良预后相关。围术期应注意避免负氮平衡，术前BMI低于20kg/m²的COPD患者应积极给予营养支持。外科情况允许时首选肠内营养，肠内摄入不足时可联合肠外营养，肠外营养支持合适的能量密度为1~1.5kcal/ml。在容量负荷过重时可适当限制入量并相应增加能量密度。

来源：文/麻医台 ，图/麻医台。

版权声明：如需转载、引用请注明出处