重磅医改：医保付费病种倒逼医院绩效迭代

人社部近日公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。这是继《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号附320个病种目录供选择）实质性医改文件，是贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）的具体体现，医保付费病种真的来了，直接引领医改，倒逼医院绩效迭代。

1.国办发〔2017〕55号文的精神重点是啥？

文件明确提出：发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

文件提出改革主要目标，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

围绕改革主要目标目标，医保支付方式将主要在以下方面启动改革。

针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。强化医保对医疗行为的监管。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

2.医保付费病种目录与病种收费文件区别有啥？

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

医保付费病种目录推行，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。推荐目录中共计130个病种，文件要求《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围，但应确定不少于100个病种开展按病种付费。

按病种收费文件，公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。通知明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

主要区别是，同样是100个病种，病种收费文件是在320个病种挑选，选择概率是31.25%，虽然说各地都发布了100种以上的收费病种，有多的有少的，可选性余地较大，也很难通过医保付费系统进行全国监测和指导，缺乏实质具体可操作性。而医保收费病种是130个病种挑选，选择概率是76.92%，虽然收费病种收窄，主要选择医保信息系统可以监测，便于全国性评价，实质可操作性更强，更能落实执行医保支付引领的作用。

3.医保付费病种改革倒逼医院绩效迭代

医保付费病种改革，与按照项目收费不同，目前医保对医院的医保费用控制，主要采取项目后付费同时采取均次费用考核控制为主，刺激医院多做项目多赚钱，少做项目医保不支付结算医院吃亏不赚钱，医院主动降低费用的积极性不高。而采取病种付费则不同，医保通过病种确定支付额度预付费制度，超支不补结余留用，必然极大刺激医院主动控费积极性提高。

医院目前的绩效核算方法，大部分是收入减去支出结余提成方法或者按照RBRVS计点方法，与医保目前的项目后付费相关，多做项目多收入多赚钱。收支结余制度体现的多收多得，RBRVS体现的多做项目多得，与医保支付制度改革不协同，有可能造成医院增收医保不买单，如不改变绩效管理模式，容易导致“多做项目，增收不增效，打工为医保”尴尬窘境，还可能导致执行医改不力，约谈政治风险丛生。按照病种付费以及未来按照DRG付费，都属于预付费制度，对医院绩效工资核算模式提出了极大挑战，所以说医保支付制度改革，对引领医改具有重要的作用，对医院精细化成本管控提出了新的挑战，新医保支付新时代，倒逼医院绩效迭代。

（1）病种付费推动临床路径

面对病种支付是否合理问题，医保部门参考目前单病种行业平均医疗费用水平作为支付参考，同时也按照临床路径作为参考，测算单病种的合理医疗费用到底是多少。

（2）病种付费推动病种成本核算

无论医保部门还是医院，都需要对病种成本算一下，医保部门有可能按照医保结算水平测算成本费用，是基于行业平均水平确定，对于医院来说则不同，医院要算一下病种的实际成本，算一下病种的标准成本，还要比较一下医保支付的病种费用，做到心中有数。

（3）病种绩效管理必然推动行

实行病种付费，关键是与绩效考核关联互动，才能产生较好的作用。誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，一般采取入径管理单病种比未入径的提高积分，单病种付费同时也是纳入临床路径的病种，实行病种绩效管理。

病种绩效工资=（病种付费标准-病种实际成本）×病种绩效考核得分

病种绩效考核得分率=（病种实际成本/病种付费标准）×100%+（病种实际标准平均住院天数/病种临床路径标准平均住院天数）×100%+（病种实际药占比/病种临床路径标准药占比）×100%+（病种实际卫材比/病种临床路径标准卫材比）×100%+（病种实际检查收入占比/病种临床路径标准检查收入占比）×100%+（病种实际技术劳务收入占比/病种临床路径标准技术劳务收入占比）×100%

总之，医保收费病种目录发布，对医院病种成本管理产生重大的推动和影响，医院从粗放式的绩效规模扩张发展模式，必然进入成本管控精细化内涵质量发展绩效激励模式为主导，医院绩效迭代是大势所趋。