“大紧小松”医改“事半功倍”

8年医改路慢慢，行政市场两大派，众说纷纭成与败，满意获得是答案。

新医改2009年起航，至今已有8年，面对世界性难题医改，犹如“有病乱投医”，我国医改治疗方法（政策）“纷至沓来”，医改效果评价计划派与市场派讨论激烈，医改也进入了深水区。

因常年深入医院做绩效咨询及软件辅导的关系，加之研究医改政策，喜欢做一些调查研究进行总结分析，没有调查就没有发言权，理论辨析讨论推理可以辨明是非，结果却会导致“理想很丰满现实很骨感”状态。认为医改应坚持“宏观调控与市场微观放开搞活”，“大紧小松”医改“事半功倍”，谈一下自己的看法与同道沟通交流。

一是：管住大医院

新医改控制大医院控制，但是事与愿违，大医院虹吸效应越来越明显，分为主动扩张与被动扩张之分，主动扩张是为了提高市场占有率，增强医院规模效应竞争力，被动扩张是医院自身竞争力较强，为解决患者看病难的规模扩张。无论何种扩张，解决导致大医院的虹吸效益越来越强，大医院门庭若市时刻处于战时状态，其他医院与之鲜明的对比孟庭冷落，因为患者不足而吃不饱。

医改从基层改革先入手，区域内的地政府部门对有管辖权的医院比较容易管控，通过财政加大投入，采取收支两条线管理，过度关注公共服务能力建设，轻视医疗服务能力建设，工作总额管理，缺乏有效的绩效激励，导致基层医疗人员承担医疗风险意愿降低，推诿转诊病人，被动增加了大医院的虹吸效应，地方政府部门对没有管辖权的大医院缺乏有效措施。

建议：医改目前应该从大医院入手，加大对大医院的管控，承担科研教学基础性研究、疑难危急重大医院的中心功能，对非中心功能的业务限制。如何让卫生计生部门真正落实行业管理是关键。

二是：取消等级医院评审制度

目前对医院实行三级评审制度，因为级别越高，医疗收费价格越高，医保支付越多，财政补助越多，各项科研等政策越多，是导致医院扩张的动力源泉之一。

建议：取消等级医院评审制度，不按照规模进行评审，探索按照技术服务管理能力进行评审。

三是：放开基层医院诊疗范围限制

基层医疗服务能力不足是现实问题，问题的根源是诊疗范围限制。鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于基层医院诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的疾病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，实行收支两条线管理有了基本工资保障，风险承担医院下降，积极性降低。

建议：随着人口老龄化加速，一个小病就可能引发大病，放开基层医院执业范围限制，基层医院也可以治大病，才肯吸引和留住人才，这是医改的关键所在。

四是：取缔收支两条线管理

一些地方实行收支两条线管理，或者准公务员工资待遇，由于医院行业工作弹性较大的特点，绩效工资激励不到位，基本保障了，反正干多干少一个样，差不了多少绩效，工作积极性反而下降。完全采取事业单位管理办法，不符合医疗行业特点。

建议：医疗行业特点不同于其他单位，收支两条线管理不利于积极性发挥，应在财政预算管理体制下，作为公立医疗机构所有收支纳入预算管理，但是应该赋予医院更多的自主权，放开总额管理，通过应该设定考核办法管理。

五是：放开用药限制

由于基本药品制度建立，从基层开始，没有同步在全部医院推行，导致基层医院缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大医院，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落，大医院虹吸效应越来越强。

建议：放开基层医疗机构用药限制，基本用药目录与医保用药目录一致，看病一样用药都可以一样，限抗也一样，不能在歧视行对待。

六是：放开设备购置限制

在分级诊疗制度和医院等级制度下，级别越高才有资格购买先进的医疗设备，级别越低购买设备越限制，医院看病需要人、设备和药，基层医院用药和设备限制，留不住人才，没有较好的医疗服务能力，形成恶性循环。

建议：医院不分身份高低，对基层医疗机构只要有患者群体，只要有需求，只要购买以后不闲置，只要有人出钱谁都可以购买，设备是医疗服务能力的品牌体现。

七是：医疗服务价格放开

由于实行等级医院制度，医院级别越高收费价格越高，医保支付标准越高，推动了医院规模粗放式扩张之路。加之医院医疗服务价格政府定价，不能充分利用市场机制调节，导致医疗服务价值不能充分体现，加之政府财政拨款不能弥补，引发“以药补医、以器材补医”。

建议：管住医疗设备收费价格，降低设备投资收益，放开部分医疗技术收费价格和特需医疗服务价格，采取医院自主定价报备管理，作为医院管理者，谁也不敢把价格定的太离谱，因为太离谱最担心没有患者失去竞争力，比政府定价更加接近现实。

八是：医保支付政策“DRG”同病同价

医保支付依然按照项目后付费的总额预算管理，主要基于医院级别支付不同的费用，加之次均费用、药占比、耗材比控制，导致看小病合适看大病吃亏，促使基层医院不敢接诊看大病，很多在基层可以解决的疾病，转诊上级医院，结果导致看同样的病支付给的医保费用不同，不同级别医院医保报销比例差异不大，也导致医保患者选择更高级别的医院就诊，加大了医保基金支付压力，也增加了患者的自费负担水平。

建议：基于民众对健康需求的无限性和医保积极性有限性以及医院对医疗收入驱动性，三者之间的矛盾日益突出，加快DRG医保支付制度改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照病种的社会平均成本，实行同病同价统一标准支付，大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病，也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，也有助于医院临床路径推行，强化病种成本绩效管控。拓展誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》应用，针对减少住院日及住院费用，降低药品、耗材、医技检查费用，按照病种实行积分管理，努力提高病种绩效的合理水平。也有利于通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。